Гериатрия - кейс 142 — задача № 142
Женщина 60 лет обратилась к гинекологу в районную женскую консультацию.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к гинекологу в районную женскую консультацию.
Жалобы
На непроизвольное выделением мочи во время физической нагрузки (при смехе, кашле, чихании, поднятии тяжестей).
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы беспокоят пациентку в течение последних 7 лет с тенденцией к усилению. В течение последнего года периодически принимала Дулоксетин в дозе 40 мг 2 р/сут, без эффекта.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – повар.
Количество беременностей: 3, роды – 3, срочные, через естественные родовые пути, без осложнений.
Менструальная функция: менархе с 12 лет по 4-5 дней через 29-30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя нормальная менструация в 52 года. Постменопауза 8 лет. ЗГТ не получает.
Гинекологический анамнез: неполное выпадение матки и влагалища с 45 лет. Лечение не получала.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Перкуторно над всей грудной клеткой в проекции легких определяется легочный звук с коробочным оттенком. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. РО2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 уд в мин, АД 130/90 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, недержание мочи при напряжении. Стул регулярный.
* Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища бледно-розовая, атрофична. При натуживании шейка матки, передняя и задняя стенки влагалища доходят до гименального кольца. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: шейка матки плотной консистенции, без особенностей, тракции безболезненные, матка нормальных размеров, мягко-эластической консистенции, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются, их область безболезненная, выделения скудные слизистые, без запаха. Кашлевой тест положительный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| *Показатели* | *Значение* |
| количество | 172 мл |
| цвет | соломенный |
| прозрачность | полная |
| плотность | 1.022 |
| рн | 5.7 |
| белок | 1.013 г/л |
| глюкоза | отсутствует |
| билирубин | отсутствует |
| уробилиноген | следы |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| эритроциты | 1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2 в поле зрения |
| Эпителий | Единичные клетки плоского и переходного эпителия в поле зрения |
| цилиндры | Единичные гиалиновые цилиндры в поле зрения |
Анализ мочи по Зимницкому
Результаты инструментальных методов обследования
Определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании
Количество остаточной мочи 2 мл
Комплексное уродинамическое исследование
{nbsp}
*Заключение:* уродинамическое стрессовое недержание мочи.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Стрессовое недержание мочи. Пролапс гениталий II степени. Атрофический кольпит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ мочи
- общий анализ мочи
Рекомендуется выполнять общий анализ мочи при первичном обследовании пациентов с недержанием мочи, для достоверного исключения инфекции мочевыводящих путей.
По данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевыводящих путей, которая служит причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.14.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2020
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: комплексное уродинамическое исследование; определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании
- комплексное уродинамическое исследование
Рекомендуется выполнять комплексное уродинамическое исследование в следующих случаях:
✓ когда результаты могут изменить выбор лечения, например, выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов;
✓ в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при некоторых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей;
✓ у пациентов с рецидивами недержания мочи после хирургических операций по устранению недержания;
✓ в случае осложнённого недержания мочи.
Уродинамическое исследование является единственным методом, позволяющим определить и охарактеризовать функцию и дисфункцию нижних мочевыводящих путей у нейрогенных пациентов с недержанием мочи, с отдельной оценкой сократительной способности детрузора и активности наружного сфинктера уретры, а также синхронность функционирования при мочеиспускании. Для объективной оценки функции и дисфункции нижних мочевыводящих путей пациентам с нейрогенными дисфункциями нижних мочевыводящих путей и нейрогенным недержанием мочи рекомендовано проводить комплексное уродинамическое исследование для всех пациентов.
Не рекомендуется рутинное выполнение комплексного уродинамического исследования, включающего урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения, всем пациентам при проведении консервативного лечения недержания мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.15-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1) - определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании
Рекомендуется определение объёма остаточной мочи при ультразвуковом исследовании у пациентов с недержанием мочи и симптомами нарушенного мочеиспускания для исключения хронической задержки мочи и парадоксальной ишурии.
У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных). Ультразвуковое исследование для определения остаточной мочи проводится также при осложнённом недержании мочи или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевыводящих путей. В случае парадоксальной ишурии у больного недержание мочи сочетается с хронической задержкой мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.15.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Стрессовое недержание мочи. Пролапс гениталий II степени. Атрофический кольпит
- Стрессовое недержание мочи. Пролапс гениталий II степени. Атрофический кольпит
Жалобы на непроизвольное выделением мочи во время физической нагрузки (при смехе, кашле, чихании, поднятии тяжестей).
При осмотре на кресле: положительный кашлевой тест, неполное выпадение матки и стенок влагалища, атрофия слизистой влагалища.
При комплексном уродинамическом исследовании признаки стрессовой формы недержания мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.10-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения гинекологии (стационарно)
- отделения гинекологии (стационарно)
Показания для плановой госпитализации: 1) хирургическое лечение стрессового недержания мочи; 2) хирургическое лечение рефрактерного к медикаментозной терапии ургентного недержания мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.30.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное (хирургическое +медикаментозное) лечение
- комплексное (хирургическое +медикаментозное) лечение
Основным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин являются субуретральные синтетические слинги.
Рекомендуется использовать субуретральные синтетические слинги у пациенток, страдающих неосложненным стрессовом недержании мочи. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а). Хирургическое лечение недержания мочи эффективно у женщин пожилого возраста. Однако, с возрастом повышается риск неэффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи или развития осложнений. Отсутствуют данные о превосходстве по эффективности или безопасности какого-либо метода хирургического лечения над другими у пожилых женщин.
Рекомендуется предлагать пациенткам постменопаузального возраста с недержанием мочи вагинальную терапию эстриолом, особенно при наличии других симптомов вульвовагинальной атрофии. Вагинальная терапия эстрогенами на короткий период времени уменьшает выраженность недержания мочи у женщин постменопаузального возраста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.19-25.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одновременную коррекцию пролапса тазовых органов и стрессового недержания
- одновременную коррекцию пролапса тазовых органов и стрессового недержания
Получены противоречивые данные по отдаленному преимуществу комбинированного лечения пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи над коррекцией только пролапса. В то же время, комбинированное хирургическое лечение пролапса и стрессового недержания мочи связано с более высоким риском осложнений. У женщин с пролапсом тазовых органов без недержания мочи после операции может развиться недержание. Одновременное выполнение анти-инконтинентной операции снижает риск послеоперационного недержания мочи, но повышает риск осложнений. Рекомендуется предлагать женщинам одновременную коррекцию пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи при наличии и тех и других симптомов, однако следует предупреждать о более высоком риске осложнений при комбинированном лечении по сравнению с поочередной коррекцией.
Следует информировать пациенток об отсутствии убедительных данных о преимуществе профилактической антистрессовой операции, а также о том, что более высокий риск осложнений комбинированного лечения по сравнению только с коррекцией пролапса может перевешивать возможные преимущества антистрессовой операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр.25, 26.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дискомфорт при половой жизни
- дискомфорт при половой жизни
Осложнения можно разделить на несколько подгрупп: интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, а также поздние послеоперационные осложнения.
Интраоперационные осложнения и осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 24 ч) относятся к ранним:
- кровотечение — 0,9–1,9%;
- гематома — 1,7–1,9%;
- перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;
- эрозии влагалища — 0,4–0,9%;
- затруднённое мочеиспускание — 4,9%;
- повреждение запирательного нерва — 0,9%.
Осложнения, возникшие спустя сутки после операции, называются поздними:
- вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;
- постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;
- дискомфорт при половой жизни — 20%.
Рекомендуется до операции информировать пациента о рисках развития интраоперационных и послеоперационных осложнений хирургического лечения недержания мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 26.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстановление полного или частичного удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания
- восстановление полного или частичного удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания
Показанием к выписке пациентки из стационара является восстановление полного или частичного удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 30.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пролапс половых органов
- пролапс половых органов
К пациентам с осложненным стрессовым недержанием мочи относятся мужчины и женщины с нейрогенной дисфункцией тазовых органов; женщины с сопутствующим пролапсом тазовых органов; женщины, которые планируют беременность после операции, мужчины со стрессовым недержанием мочи, преимущественно после радикальной простатэктомии, мужчины и женщины с ургентным недержанием мочи и резистентной к медикаментозной терапии гиперактивностью детрузора.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 24.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заполнение опросников и дневников мочеиспускания
- заполнение опросников и дневников мочеиспускания
Объем диспансерного обследования включает в себя прием и консультацию врача специалиста, заполнение опросников и дневников мочеиспускания, общий анализ мочи, определение остаточной мочи. Объем дополнительного диспансерного обследования определяется врачом-урологом. Основанием для прекращения диспансерного наблюдения является достижение стойкой компенсации или стойкой ремиссии недержания мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 30.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 раза в год
- 2 раза в год
Периодичность осмотров пациентов с недержанием мочи, находящихся на диспансерном учете составляет 2 раза в год
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 30
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использование позадилонного доступа
- использование позадилонного доступа
При лечении рецидивного недержания мочи пациентам, которым ранее проводились хирургические вмешательства по поводу стрессового недержания мочи, не принесшие эффекта, рекомендуется использование позадилонного доступа при выполнении повторной операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Недержание мочи. МКБ 10: N39.3, R32. Возрастная категория: взрослые. Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года), стр. 25.
Клинические рекомендации Минздрава России. Недержание мочи, 2019
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)