Акушерство и гинекология - кейс 53 — задача № 53
В 23:00 5 февраля беременная 28 лет самотеком обратилась в приемное отделение перинатального центра. Срок беременности 36 недель 1 день.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В 23:00 5 февраля беременная 28 лет самотеком обратилась в приемное отделение перинатального центра. Срок беременности 36 недель 1 день.
Жалобы
На излитие околоплодных вод в 20:30 5 февраля, тянущие боли внизу живота.
Анамнез заболевания
Данная беременность третья.
I беременность – неразвивающаяся в 6-7 недель, выскабливание стенок полости матки, без осложнений;
II беременность – осложнилась истмико-цервикальной недостаточностью, преждевременным излитием околоплодных вод и преждевременными родами в сроке беременности 34-35 недель, ребенок 2090 граммов, 47 см, находился в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, в настоящее время развивается соответственно возрасту;
III беременность – данная, наступила самопроизвольно.
Течение беременности:
I триместр – токсикоз легкой степени, в 6 недель угроза прерывания беременности (тянущие боли внизу живота, амбулаторное лечение препаратами прогестерона, спазмолитиками);
II триместр – в 23-24 недели жалобы на желтоватые выделения из половых путей с неприятным запахом, по данным обследования бактериальный вагиноз (лечение проведено);
III триместр – в 34-35 недель обострение хр. цистита (лечение проведено).
Анамнез жизни
- Детские инфекции: ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит;
- миопия слабой степени;
- хронические соматические заболевания: пиелонефрит (последнее обострение год назад), цистит (последнее обострение в 34-35 недель данной беременности);
Гинекологические заболевания: бактериальный вагиноз 2 года назад (лечение проводилось), кандидоз, эктопия шейки матки.
Операций не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
Гемотрансфузии отрицает.
Объективный статус
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 72, АД прав рука 115\75, левая рука 113\72. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Матка при пальпации возбудима. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу малого таза. Шевеления плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 125-129 уд/мин по доптону. Подтекают светлые околоплодные воды. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1,0 см, умеренно размягчена. Цервикальный канал проходим для 2-х пальцев. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода – прижата ко входу малого таза. Мыс не достигается, экзостозов нет. Выделения – светлые воды.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| Лейкоциты / WBC | 15.36 | 109/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 4.38 | 1012/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 121 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.369 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 84.2 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 28.5 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.9 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 41.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 194 | 109/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 15.4 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 37.9 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.2 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 81.6 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 11.8 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.7 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.3 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.02 | 109/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 9.60 | 109/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.39 | 109/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.66 | 109/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.08 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,15 |
Определение С-реактивного белка
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| С-реактивный белок | 0.8 | мг/л | 0 - 5 |
Посев отделяемого из цервикального канала
| *Параметр* | *Колонка 1* | *Колонка 2* |
| Вид микроорганизма | Staphylococcus hominis | Lactobacillus sp. |
| Биоматериал | отделяемое цервикального канала | |
| Титр | 1,0E+03 KOE | 1,0E+06 KOE |
| Гентамицин | S | |
| Линезолид | S | |
| Эритромицин | S | |
| Клиндамицин | S | |
| Норфлоксацин | S | |
| Цефокситин | S |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 36 нед. 1 день. Преждевременное излитие околоплодных вод
Через 1,5 часа
Через 1,5 часа с момента поступления развилась регулярная родовая деятельность. Первый период родов продолжался 7 часов. Во втором периоде родов зарегистрировано урежение сердцебиения плода до 80-85 ударов в минуту в течение 12 минут.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализировать в стационар
- госпитализировать в стационар
При преждевременном излитии околоплодных вод показана госпитализация в стационар в связи с высоким риском развития осложнений
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 16)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев отделяемого из цервикального канала; клинический анализ крови; определение С-реактивного белка
- посев отделяемого из цервикального канала
Проводится для выявления нарушений микрофлоры и, при необходимости, целенаправленного назначения антибактериального лечения
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1) - клинический анализ крови
Оценивается лейкоцитарная формула с последующим контролем в динамике для своевременного выявления воспалительного процесса
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1) - определение С-реактивного белка
С-реактивный белок – белок острой фазы, содержание увеличивается при наличии воспалительного процесса (хориоамнионита)
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Преждевременное излитие околоплодных вод
- Преждевременное излитие околоплодных вод
Излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности является преждевременным
(Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. «Акушерство». Учебник. Москва 2011. Стр. 168)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подготовки к родоразрешению
- подготовки к родоразрешению
При преждевременном излитии околоплодных вод в сроке 34-36 недель 6 дней (более 24-36 часов безводного промежутка) выжидательная тактика не показана, так как повышается риск развития хориоамнионита и компрессии пуповины без улучшения исходов у плода
(коллектив авторов «Преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие околоплодных вод)» клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. №9. 2013 г, стр. 4)
https://aig-journal.ru/articles/Prejdevremennyi-razryv-plodnyh-obolochek-Prejdevremennoe-izlitie-vod.html
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательным
- обязательным
Антибиотикопрофилактика проводится при безводном промежутке более 18 часов по схеме применения препарата
(коллектив авторов «Преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие околоплодных вод)» клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. №9. 2013 г, стр. 4)
https://aig-journal.ru/articles/Prejdevremennyi-razryv-plodnyh-obolochek-Prejdevremennoe-izlitie-vod.html
Клинические рекомендации РОАГ Преждевременные роды, 2020 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: специальное акушерское обследование
- специальное акушерское обследование
Для оценки клинической ситуации и выбора тактики дальнейшего ведения роженицы необходимо провести специальное акушерское обследование
(Баев О.Р., Приходько А.М., Евграфова А.В., Павлович С.В., Шмаков Р.Г. «Кардиотокографический мониторинг состояния плода в родах». Учебное пособие. Москва 2018. Стр. 37)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брадикардии у плода
- брадикардии у плода
Базальная частота сердечных сокращений ниже 110 уд/мин в промежутке времени более 10 минут свидетельствует о наличии брадикардии у плода
(Баев О.Р., Приходько А.М., Евграфова А.В., Павлович С.В., Шмаков Р.Г. «Кардиотокографический мониторинг состояния плода в родах». Учебное пособие. Москва 2018. Стр. 21)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая гипоксия
- острая гипоксия
Брадикардия свидетельствует о развитии у плода ацидоза, следовательно, острой гипоксии
(Баев О.Р., Приходько А.М., Евграфова А.В., Павлович С.В., Шмаков Р.Г. «Кардиотокографический мониторинг состояния плода в родах». Учебное пособие. Москва 2018. Стр. 18)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: патологической
- патологической
Брадикардия свидетельствует об острой гипоксии плода, вследствие чего является критерием патологической КТГ кривой
(Баев О.Р., Приходько А.М., Евграфова А.В., Павлович С.В., Шмаков Р.Г. «Кардиотокографический мониторинг состояния плода в родах». Учебное пособие. Москва 2018. Стр. 21)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: родоразрешить путем вакуум-экстракции плода
- родоразрешить путем вакуум-экстракции плода
Учитывая острую гипоксию, наличие условий для быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути (головка плода в плоскости выхода малого таза), необходимо родоразрешить путем вакуум-экстракции плода
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2017 г. №15-4/10/2-5871 «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 20).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установить чашечку вакуум-экстрактора на проводную точку
- установить чашечку вакуум-экстрактора на проводную точку
Цифровая градуировка позволяет оценить высоту стояния головки плода в полости малого таза, тем самым правильно установить чашечку на проводную точку
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2017 г. №15-4/10/2-5871 «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 20).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нежелательным
- нежелательным
Роженица должна активно участвовать в процессе родов при вакуум-экстракции плода, все тракции совершаются только во время потуги, поэтому анестезиологическое пособие нежелательно
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2017 г. №15-4/10/2-5871 «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 21).
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)