Нейрохирургия - кейс 16 — задача № 16

Правильный ответ: головокружение, тошноту, координаторные расстройства, острое начало

• головокружение, тошноту, координаторные расстройства, острое начало

  Клиническая картина при ишемическом инсульте мозжечка определяется бассейном пораженной мозжечковой артерии, но может варьировать при гипоплазии одной из артерий и изменении схемы кровообращения в мозжечке. В самом начале заболевания бодрствование пациента не нарушено. Преобладают классические симптомы поражения мозжечка – вестибулярные нарушения в виде головокружения, тошноты, нистагма, нарушения походки, координаторные нарушения в виде атаксии, дизартрии, головная боль в шейно-затылочной области.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильные ответы: магнитно-резонансную томографию головного мозга; компьютерную томографию головного мозга

• магнитно-резонансную томографию головного мозга

  Сразу после госпитализации показано выполнение КТ головного мозга для определения характера инсульта (стандарт). При КТ определяют объем и локализацию паренхиматозной ишемии, оценивают состояние желудочковой системы, состояние базальных цистерн головного мозга. При визуализации зоны ишемии мозжечка, превышающей 1/3 его полушария, устанавливают диагноз массивный ишемический инсульт мозжечка (опция). Для получения большей информации о характере поражения образований ЗЧЯ возможно проведение МРТ головного мозга (опция).
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

• компьютерную томографию головного мозга

  Сразу после госпитализации показано выполнение КТ головного мозга для определения характера инсульта (стандарт). При КТ определяют объем и локализацию паренхиматозной ишемии, оценивают состояние желудочковой системы, состояние базальных цистерн головного мозга. При визуализации зоны ишемии мозжечка, превышающей 1/3 его полушария, устанавливают диагноз массивный ишемический инсульт мозжечка (опция). Для получения большей информации о характере поражения образований ЗЧЯ возможно проведение МРТ головного мозга (опция).
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: Цереброваскулярная болезнь. Инфаркт (неуточненный подтип) головного мозга в вертебро-базилярном бассейне с формированием очага ишемии в левой гемисфере мозжечка

• Цереброваскулярная болезнь. Инфаркт (неуточненный подтип) головного мозга в вертебро-базилярном бассейне с формированием очага ишемии в левой гемисфере мозжечка

  Диагноз поставлен на основании анамнеза: острое начало, жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, данных объективного исследования: координаторные расстройства, данных лабораторно-инструментальных методов исследования: КТ головного мозга – МР-признаки ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: гомолатеральный гемипарез или тетрапарез, патологический рефлекс Бабинского, горизонтальный парез взора, расходящееся косоглазие

• гомолатеральный гемипарез или тетрапарез, патологический рефлекс Бабинского, горизонтальный парез взора, расходящееся косоглазие

  Признаками компрессии ствола при злокачественном течении ИМ являются гомолатеральный гемипарез или тетрапарез, одно- или двусторонний патологический рефлекс Бабинского, горизонтальный парез взора, расходящееся косоглазие, возможны симптомы поражения черепных нервов мостомозжечкового угла, ядер черепных нервов. При восходящем транстенториальном вклинении появляется анизокория, а затем двусторонний миоз без реакции зрачков на свет и децеребрационная ригидность. Клиническими признаками вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с компрессией продолговатого мозга являются дыхательные и гемодинамические нарушения.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: вентрикулостомию, субокципитальную декомпрессию

• вентрикулостомию, субокципитальную декомпрессию

  Учитывая относительную редкость данной формы инсульта и отсутствие рандомизированных исследований, стандарты по хирургической тактике у данной категории больных пока не разработаны. Европейской организацией по борьбе с инсультом (European Stroke Organization, 2008) вентрикулостомия или субокципитальная декомпрессия рекомендованы к рассмотрению в лечении больных с массивным инфарктом мозжечка и компрессией ствола. В рекомендациях по лечению больных с острым ишемическим инсультом американской ассоциации по борьбе с болезнями сердца и инсультом (American Heart Association/American Stroke Association, 2014) указано, что больному с массивным инфарктом мозжечка в случае неврологического ухудшения показана субокципитальная декомпрессия. В случае развития окклюзионной гидроцефалии показаны вентрикулостомия в сочетании с субокципитальной декомпрессией.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: устанавливают на уровне 20 см выше отверстия Монро

• устанавливают на уровне 20 см выше отверстия Монро

  Уровень сброса цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после операции (при наружном вентрикулярном дренировании) устанавливают на уровне 20 см выше отверстия Монро, чтобы не спровоцировать восходящее вклинение мозжечка или проводят мониторирование внутричерепного давления (ВЧД). Для профилактики воспалительных изменений в ЦСЖ дренаж проводят в подапоневротическом туннеле длиной не менее 5-7 см и выводят наружу через контрапертуру. Проводят ежедневный контроль цитоза, белка, лактата и глюкозы. Возможно проведение эндоскопической перфорации дна третьего желудочка или ликворошунтирующей операции.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: изначальное угнетение бодрствования глубже оглушения

• изначальное угнетение бодрствования глубже оглушения

  При злокачественном ИМ, осложнившемся острой ООГ в экстренном порядке, показано проведение хирургического лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции (рекомендация). Если изначально у пациента с массивным ИМ и ООГ отмечено угнетение бодрствования глубже оглушения целесообразно сразу выполнить оба оперативных пособия (субокципитальная декомпрессивная краниотомия + вентрикулостомия) (опция). Данная тактика также показана при наличии клинических и КТ-признаков прямой компрессии ствола головного мозга и мозжечкового вклинения без ООГ.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: стабилизацию состояния больного, визуализацию четвертого желудочка по данным контрольной КТ

• стабилизацию состояния больного, визуализацию четвертого желудочка по данным контрольной КТ

  В случае стабильного состояния больного после вентрикулостомии вопрос об удалении дренажа решают после визуализации четвертого желудочка по данным контрольной КТ (в среднем на 10 сутки после операции). Проводят пробное перекрытие дренажа под контролем ВЧД, клинической картины и КТ. Дренаж удаляют при стабильной неврологической симптоматике, нормальном ВЧД в течение 48 часов и отсутствии признаков рецидива гидроцефалии по данным КТ головного мозга, выполненной через 48 часов после перекрытия дренажа.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: атоническая кома и опасная для жизни сопутствующая патология

• атоническая кома и опасная для жизни сопутствующая патология

  Абсолютными противопоказаниями к проведению хирургического лечения у больного с массивным инфарктом мозжечка являются атоническая кома и опасная для жизни сопутствующая патология (острый инфаркт миокарда и т.п.).
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: составляет не менее 2/3 поверхности полушарий мозжечка

• составляет не менее 2/3 поверхности полушарий мозжечка

  Оперативное вмешательство заключается в стандартной декомпрессивной субокципитальной краниотомии, которая может дополняться ламинэктомией С1 позвонка и/или резекцией инфарктной ткани мозжечка. Для достижения эффективной декомпрессии большое затылочное отверстие широко резецируют, краниэктомию распространяют билатерально с обнажением не менее 2/3 поверхности полушарий мозжечка.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: объем поражения не менее 1/3 трети полушария мозжечка

• объем поражения не менее 1/3 трети полушария мозжечка

  Главным фактором, способствующим развитию злокачественного течения инфаркта мозжечка, является объем поражения не менее 1/3 трети полушария мозжечка.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.

Правильный ответ: потеря слуха на стороне инфаркта

• потеря слуха на стороне инфаркта

  В случае изолированного поражения мозжечка в бассейне задней нижней мозжечковой артерии в клинической картине превалируют вестибулярные нарушения, а в случае изолированного поражения мозжечка в бассейне верхней мозжечковой артерии превалируют двигательные координаторные расстройства, связанные с поражением зубчатых ядер. В клинической картине инфаркта в бассейне передней нижней мозжечковой артерии частым специфичным симптомом является потеря слуха на стороне инфаркта.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов, 2015).
  
  Клинические рекомендации, Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, Москва 2015 г.