Акушерство и гинекология - кейс 195 — задача № 195

Правильные ответы: клинического анализа крови; свертывающих свойств крови; биохимического анализа крови

• клинического анализа крови

  Базовый спектр обследования беременных женщин:
  
  (1) Общий (клинический) анализ крови развернутый.
  
  (Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
  
  (1)

• свертывающих свойств крови

  (3) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (далее - АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.
  
  (Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
  
  (1)

• биохимического анализа крови

  (2) Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее - АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее - ACT), глюкоза, (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее - ИБС), церебро-васулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее - ЛПНП), общий холестерин.
  
  (Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
  
  (1)

Правильный ответ: риск тромбоэмболических осложнений

• риск тромбоэмболических осложнений

  На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No.37a) - документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО.
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: Антифосфолипидного синдрома

• Антифосфолипидного синдрома

  Диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС) основана на сочетании следующих клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Клинические проявления:
  
  - венозные или артериальные тромбозы различной локализации.
  
  - осложнения беременности в виде привычного невынашивания до 10 недель гестации, или хотя бы одной потери беременности после 10 недель, или преждевременных родов до 35 недель гестации, вследствие тяжелой преэклампсии или внутриутробной задержки роста плода.
  
  Лабораторные проявления: двукратное с интервалом в 12 недель выявление волчаночного антикоагулянта и/или антикардиолипиновых антител и/или антител к В-гликопротеину 1 в среднем или высоком титре.
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: высоким тромбогенным риском

• высоким тромбогенным риском

  Пациентки с АФС относятся к группе высокого риска развития ВТЭО во время беременности. Исследований с высоким уровнем доказательности относительно антенатальной тромбопрофилактики у пациенток с АФС не существует.
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: гепаринопрофилактики и аспирина

• гепаринопрофилактики и аспирина

  В случае клинических проявлений АФС в анамнезе начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности.
  
  В случае клинических проявлений АФС в анамнезе проводить профилактику НМГ на протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода.
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)
  
  Гепарины (нефракционированный или низко молекулярные) с или без низких доз аспирина рекомендуется для ведения беременных женщин с АФС (уровень доказательства 1с).
  
  Одобрено рекомендацией EULAR при ведении беременных женщин с СКВ и АФС. Эффективность гепарина у женщин с АФС является доказанной и этому уделено большое внимание в литературе, на самом деле, в настоящее время отмечается его назначение беременным женщинам, у которых причина потери предыдущей неизвестна. Кохрановский системный обзор и мета-анализ позволили сделать заключение, что применение нефракционного гепарина и аспирина снижало частоту потерь беременности до 54% у женщин с аФЛ и предыдущей акушерской патологией.
  
  (Клинические рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома, Москва, 2013 г.)
  
  С учетом наличия признаков нефропатии (креатинин 103 мкмоль/л является повышенным для беременной женщины)
  
  Пациенткам с АФС-нефропатией и привычным невынашиванием беременности (≥3 неуспешных беременностей) необходимо сочетать гепаринотерапию с низкими дозами аспирина (1В).
  
  (Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015).
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. Научное общество нефрологов России, 2015г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: увеличение дозы аспирина до 150 мг

• увеличение дозы аспирина до 150 мг

  Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)
  
  В случае суммарно низкого тромбогенного риска пациентка в НМГ-профилактике не нуждается
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: низкомолекулярный гепарин

• низкомолекулярный гепарин

  НМГ являются эффективными и безопасными препаратами для профилактики ВТЭО у беременных и родильниц
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: совсем не требуется

• совсем не требуется

  Всем беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:
  
  - Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед до родов (А-1а)
  
  С учетом стандартных доз мониторинг эффективности препарата не производится
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: гидроксихлорохин

• гидроксихлорохин

  Гидроксихлорохин рекомендуется для первичной тромбопрофилактики у беременных аФЛ-позитивных женщин, особенно на фоне заболеваний соединительной ткани (уровень доказательства не градуирован)
  
  Подключение в лечение подобных больных с АФС гидроксихлорохина и статинов считается оправданным
  
  (уровень доказательства не градуирован) (Клинические рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома, Москва, 2013 г.)

Правильный ответ: протамина сульфата

• протамина сульфата

  Протамин сульфат предназначен для лечения серьезной передозировки НФГ. (1 мг Протамин сульфата нейтрализует 100 единиц НФГ, если его ввести в течение 15 минут после НФГ
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: добавление гидроксихлорохина

• добавление гидроксихлорохина

  Гидроксихлорохин рекомендуется для первичной тромбопрофилактики у беременных аФЛ-позитивных женщин, особенно на фоне заболеваний соединительной ткани (уровень доказательства не градуирован)
  
  Подключение в лечение подобных больных с АФС гидроксихлорохина и статинов считается оправданным
  
  (уровень доказательства не градуирован) (Клинические рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома, Москва, 2013 г.)

Правильный ответ: гепаринопрофилактики+ аспирина+ гидроксихлорохина

• гепаринопрофилактики+ аспирина+ гидроксихлорохина

  Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки.
  
  Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)