Нефрология - кейс 180 — задача № 180
Пациентка 72 лет пришла на прием к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 72 лет пришла на прием к нефрологу.
Жалобы
на
* слабость,
* потерю аппетита,
* повышение АД до 190/90 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные операции: в 40 лет – лапаротомия по поводу аппендицита-перитонита, в 55 лет – экстирпация матки по поводу миоматоза.
* Наследственность: отягощена по артериальной гипертензии (АГ), мочекаменной болезни (МКБ).
* Вредные привычки: нет.
Анамнез жизни
Примерно с 30 лет страдает АГ с максимальными подъемами цифр АД до 1600/100 мм рт.ст., подробно не обследовалась, лечилась нерегулярно. С 45 лет страдает хроническим пиелонефритом с ежегодными обострениями, по поводу чего самостоятельно принимала антибактериальные препараты с эффектом. В возрасте 66 и 67 лет – транзиторные ишемические атаки (ТИА), тогда же при обследовании выявлялось повышение креатинина сыворотки до 200 и 230 мкмоль/л соответственно. Было рекомендовано дообследование у нефролога, которое пациентка не выполнила. Регулярно антигипертензивные препараты стала принимать только последние 2 года. Около 3 лет беспокоит никтурия. Ухудшение состояния последние 3 месяца, когда появились выраженная, прогрессирующая слабость, потеря аппетита, похудела на 3 кг. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение креатинина до 600 мкмоль/л, мочевины до 40 ммоль/л. Направлена к нефрологу.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, тургор снижен. ИМТ – 29 кг/м2. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 в мин. АД 170/80 мм рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Диурез сохранен. Запоры.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат |
| Цвет | Темно-желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1002 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 0,03 г/л |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Эпителий: | нет |
| Лейкоциты | 4-6 в п/зр |
| Эритроциты: | 0-1 в п/зр |
| Цилиндры | нет |
| Слизь | нет |
| Соли | нет |
| Бактерии | ++ |
У пациентки выявлены снижение удельного веса мочи, следовая протеинурия, изменение осадка мочи (лейкоцитурия, бактериурия)
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок(г/л) | 60 - 80 | 66 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 45 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | *42,5* |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | *660* |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 7,1 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 1,95 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 15,3 |
| АЛТ (Ед/л) | 10,0 - 40,0 | 36,0 |
| АСТ (Ед/л) | 10,0 - 40,0 | 30,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 100 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 22 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | *780* |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,83 | *12,0* |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | *6,0* |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 141 |
| Кальций (ммоль/л) | 2,15 - 2,50 | 2,01 |
| Фосфор (ммоль/л) | 0,78 – 1,65 | 1,89 |
| Железо (ммоль/л) | 8,0 - 31,3 | 3,0 |
| рСКФ (мл/мин) | *4,9* |
У пациентки выявлено значительное увеличение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, повышение калия, фосфора, холестерина, триглицеридов, снижение кальция, железа в сыворотке
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 87,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 35,0 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 8,6 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 4,0 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 220 |
| Лимфоциты абс.(10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс.(10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 5,29 |
| Эозинофилы абс.(10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс.(10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты(%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 | 71,90 |
| Эозинофилы(%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову (мм/час) | 2 - 20 | 33 |
Выявлена анемия
Бактериологический посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам
| *Показатель* | *Результат* | *Референсные значения* |
| Выделенные микроорганизмы | Escherichia coli104 | <104КОЕ/мл |
| Чувствительность к АБ: | S | S – чувствителен |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки - контуры неровные, размеры: левая 90×35 мм, толщина паренхимы 13 мм, правая 88×35мм, толщина паренхимы 12 мм, кортико-медуллярная дифференциация сглажена. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток резко снижен, не прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
Эхокардиография
Аорта: корень не расширен 3,3 см, восход отдел не расширен 3,4 см (N=2,0-4,0 см), стенки кальцинированы. Левое предсердие расширено, передне-задний размер 4,7 см (N=2,0-4,0 см). Левый желудочек не расширен КДР 4,3 см (N=4,0-5,5 см), КСР 2,8 см (N=2,5-3,8 см); Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1,9 см (N=0,7-1,1 см) Задняя стенка левого желудочка утолщена ТЗСЛЖ 1,5 см (N=0,7-1,1 см). Сократительная функция левого желудочка: незначительно диффузно снижена ФВ 46% N> 55%. Нарушение локальной сократимости: четких зон гипокинезии на момент осмотра нет. Правое предсердие: не расширено в 4-х камерной позиции, S ПП 17,0 см2 (N<18 см2). Правый желудочек: не расширен, апикально 3,6 см (N<4,0 см). Толщина передней стенки правого желудочка: N (N<0,5 см). Легочная артерия не расширена (N<2,6 см). Аортальный клапан: створки кальцинированы, плохо дифференцируются, амплитуда раскрытия снижена. Митральный клапан: створки уплотнены, включения кальция на створках, движение в противофазе. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, подвижность створок без особенностей. НПВ не расширена, 1,4 см (N<2,6 см). Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: > 50%.
Допплеровское исследование внутрисердечных кровотоков: Выносящий тракт левого желудочка V 2,3 м/с, PG пик.22 мм ртст, средн. 12 мм рт ст. На АК регургитация 1 ст, V 3,5 м/с, PG пик.40 мм ртст, средн. 18 мм рт ст. На МК регургитация 1-2 ст.; На ТК регургитация 1 ст. На ЛК регургитация 0-1 ст. Расчетное систолическое давление в легочной артерии: не повышено (N<30 мм рт.ст.). Диастолическая функция миокарда левого желудочка нарушена -замедленная релаксация.
*Заключение:* Расширение левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка незначительно диффузно снижена (ФВ 46%). Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1- 2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертонический нефроангиосклероз, хронический пиелонефрит, терминальная почечная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; бактериологический посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Исключение анемии, воспалительных изменений
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1) - общий анализ мочи
Уточнение характера поражения почек, учитывая имеющиеся в анамнезе указания на изменения в анализах мочи, нарушение функции почек. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка свыше 0,033 г/л и/или изменение мочевого осадка.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1) - бактериологический посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам
Учитывая частые обострения хронического пиелонефрита в анамнезе, необходимо проведение бактериологического посева мочи для исключения латентного течения пиелонефрита, уточнения вида возбудителя, его чувствительности к антибактериальной терапии и определения тактики лечения.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - биохимический анализ крови
Для исключения патологии почек (оценка уровня креатинина, общего белка, альбумина, мочевины), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина).
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; ультразвуковое исследование почек
- эхокардиография
Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и длительность артериальной гипертензии по наличию признаков гипертонического сердца (гипертрофия стенок левого желудочка, увеличение массы миокарда левого, возможное расширение корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности). Кроме того, выявленные уже на амбулаторном этапе признаки продвинутого повреждения почек требуют исключения уремического перикардита.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование почек
С помощью УЗИ удается определить размеры почек, толщину паренхимы, оценить наличие или отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы, конкрементов, кист.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая почечная недостаточность
- хроническая почечная недостаточность
Повышение в сыворотке крови креатинина и других азотистых шлаков, уменьшение удельного веса мочи, никтурия, анемия, гиперкалиемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, уменьшение размеров почек по данным ультразвукового исследования свидетельствуют о наличии хронической почечной недостаточности.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин соответствует 5 стадии хронической болезни почек.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: паратгормона
- паратгормона
Прогрессирующее уменьшение массы действующих нефронов при хронической почечной недостаточности вызывает нарушение всех звеньев регуляции фосфорно-кальциевого обмена. В результате нарушения выведения фосфора возникает гиперфосфатемия, сопровождающаяся реципрокным снижением ионизированного Са2+ в плазме. Гиперфосфатемия и гипокальциемия непосредственно стимулируют синтез паратгормона паращитовидными железами.
Нарушения кальций-фосфорного гомеостаза и связанные с этим нарушения функции паращитовидных желез обусловливают характерное изменение костей, так называемую ренальную остеодистрофию, и многочисленные осложнения уремии. Это обстоятельство позволяет считать паратгормона универсальным уремическим токсином.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертонический нефроангиосклероз, хронический пиелонефрит, терминальная почечная недостаточность
- Гипертонический нефроангиосклероз, хронический пиелонефрит, терминальная почечная недостаточность
Диагноз установлен на основании многолетнего анамнеза артериальной гипертонии, длительного рецидивирующего течения пиелонефрита, давнего нарушения функции почек и выявленных проявлений хронической почечной недостаточности (азотемия, анемия, гиперкалиемия, вторичный гиперпаратиреоз, никтурия) уменьшения размеров почек по данным УЗИ.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в диализный центр для начала заместительной почечной терапии
- в диализный центр для начала заместительной почечной терапии
Наличие признаков хронической болезни почек 5 стадии со снижением скорости клубочковой фильтрации до 5,7 мл/мин является показанием для начала заместительной почечной терапии.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
- ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны при ишемической болезни почек, тяжелом нефроангиосклерозе, гиперкалиемии, терминальной почечной недостаточности.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкобелковая диета, коррекция нарушений, обусловленных почечной недостаточностью
- низкобелковая диета, коррекция нарушений, обусловленных почечной недостаточностью
На 5 стадии хронической болезни почек (ХБП), когда заместительная почечная терапия (ЗПТ) еще не начата, ограничение белка в рационе необходимо с целью уменьшения уремических проявлений, тяжело переносимых пациентами (тошнота, рвота, жажда и пр.). Кроме этого, необходима коррекция нарушений, обусловленных ХБП (анемии, вторичного гиперпаратиреоза).
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нативную артериовенозную фистулу, сосудистый протез, туннельный перманентный катетер
- нативную артериовенозную фистулу, сосудистый протез, туннельный перманентный катетер
Для эффективного лечения гемодиализом необходимо, чтобы через диализатор прокачивалось не менее 250 мл крови в минуту.
Для получения такого кровотока необходимо создание специального сосудистого доступа. Оптимальными являются три основных вида постоянных сосудистых доступов, используемых в практике:
1) формирование артериовенозной фистулы («нативной» – из собственных сосудов)
2) установку синтетического сосудистого протеза
3) установку туннельного перманентного катетера
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 720
- 720
Гемодиализ следует проводить не менее 3 раз в неделю по 4 часа, общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю. Двухразовый в неделю диализ неприемлем. При необходимости, например, при невозможности достичь требуемой эффективности за 4 часа или при выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа, при неконтролируемой фосфатемии, выраженном нарушении статуса питания число и/или продолжительность сеансов лечения могут быть увеличены.
Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации», 2016. Ассоциация Нефрологов Российское Диализное Общество
(1)
Раздел «Начало диализного лечения»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: растительных уроантисептиков
- растительных уроантисептиков
Риск обострений мочевой инфекции при прогрессировании почечной недостаточности повышается, поскольку при уремии утрачиваются антибактериальные свойства, присущие нормальной моче за счет содержания в ней мочевины, низкого рН и высокой осмолярности. Кроме того, у пациентов с уремией обычно наблюдается незначительная иммуносупрессия и снижено образование защитной слизи, вырабатываемой уроэпителием. Наиболее безопасными для профилактики обострений мочевой инфекции у пациентов с нарушением функции почек являются растительные уроантисептики.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)