Неврология - кейс 404 — задача № 404
Мужчина 72 лет обратился в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришел в сопровождении сына
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет обратился в поликлинику к врачу-неврологу. На приём пришел в сопровождении сына
Жалобы
на несистемное головокружение в виде чувства «тумана в голове», дурноту, снижение памяти, повышенную утомляемость при умственной и физической работе, неустойчивость и пошатывание при ходьбе
Анамнез заболевания
7 лет назад перенес ишемический инсульт с клиникой левостороннего центрального гемипареза и гемигипестезии. Неврологическая симптоматика почти полностью регрессировала в течение последующего года, однако после инсульта стал обращать внимание на неприятные ощущения в голове, общую слабость и снижение памяти. Из-за этих симптомов 3 года назад прекратил работать. Неустойчивость и пошатывание при ходьбе отмечает в последний год. Несколько раз падал во время ходьбы при смене направления движения без потери сознания и без серьёзных травм.
Со слов сына, у пациента в последнее время изменился характер: стал эмоционально лабильным, раздражительным, снизился круг интересов. Иногда он нуждается в помощи при выборе одежды по сезону и напоминаниях при осуществлении гигиенических процедур.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей, в молодые и средние годы жизни каких-либо серьёзных заболеваний не было. Во время обследования после перенесенного инсульта было впервые зафиксировано повышенние артериального давления до 160-180/90-100 мм рт.ст. В настоящее время получает по этому поводу валсартан 80 мг/сут, на этом фоне АД – 120-130/80 мм рт.ст. 5 лет назад был диагностирован сахарный диабет II типа, получает по этому поводу гликлазид 60 мг/сут и метформин 1900 мг/сут. В течение всего времени после перенесенного инсульта принимает ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения. +
Семейный анамнез: отец и мать пациента умерли от онкологических заболеваний. +
Курил с 20 лет до 65 лет, после перенесенного инсульта бросил курить. В средние годы жизни были эпизоды злоупотребления алкоголем, но в настоящее время, со слов пациента, употребляет его редко и в небольших количествах. +
Профессиональных вредностей не было, по профессии кинорежиссер, в настоящее время на пенсии. +
Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
Объективный статус
Пациент в удовлетворительном состоянии, положение активное. Нормального питания: Рост – 177 см, масса тела – 80 кг, окружность живота – 93 см. При физикальном исследовании по органам и системам выявляется акцент второго тона над аортой. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 62 в минуту.
Неврологический статус: сознание ясное, контактен, правильно ориентирована в месте и времени, но несколько некритичен, многословен, не всегда соблюдает в беседе с врачом принятую дистанцию: задаёт вопросы личного характера, отпускает плоские шутки. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь беглая, плавная, развернутая, лексический и грамматический строй речи сохранен. При исследовании высших мозговых функций выявляются выраженные нарушения памяти, трудности серийного счёта (дискалькулия), конструктивная апраксия, выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), при выполнении нейропсихологических тестов быстро устаёт. МоСа тест – 18 баллов. +
Краниальная иннервация: недостаточность конвергенции, оживлены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон), сглаженность носогубной складки справа. Гипомимия, умеренная туловищная гипокинезия, мышечный тонус слегка повышен по пластическому типу без чёткой разницы сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, D>S, зоны вызывания слева расширены, симптом Бабинского слева. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, за исключением лёгкого дисдиадохокинеза в левой руке. В позе Ромберга лёгкая неустойчивость независимо от закрывания глаз. Походка: долго медлит, прежде чем сделать первый шаг, затем начинает идти коротким шагом (семенящая походка), походка замедленна, шаг укорочен, отмечается пошатывание. +
Тазовые органы контролирует.
Результаты обследования
Исследование липидного спектра
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Триглицериды (ммоль/л) | 1,5 |
| 0,1-1,7 | Холестерин (ммоль/л) | 5,8 |
| 3,3-5,2 | Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 1,22 |
| 1,15-2,6 | Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 3,9 |
| 1,1-3 | === |
Иммунологический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Iga, г/л | 2,87 |
| 0,40-3,50 | Igm, г/л | 2,4 |
| 0,7-2,8 | Igg, г/л | 17,6 |
| 8,0-18,0 | Igе, Ед/мл | 95 |
| 0-100 | СРБ, мг/мл | 0 |
| 0-5 | === |
Результаты обследования
Компьютерная томография головного мозга
Срединные структуры не смещены. В белом веществе задних отделов лобной и теменной долей головного мозга правого полушария выявляется очаг размером 3×5 см ликворной плотности. Множественные лакунарные очаги пониженной плотности в области полосатых тел, таламусов и внутренней капсулы с двух сторон, а также в покрышке варолиевого моста. Боковые желудочки умеренно расширены, симметричны. Третий и четвертый желудочки нормальных размеров. Конвекситальные субарахноидальные пространства умеренно расширены. Базальные цистерны не изменены. Дифференциация и плотностные показатели серого и белого вещества в пределах нормы. Изменений в гипофизе, костях свода и основания черепа не выявлено. Пневматизация височных костей симметричная, внутренние слуховые проходы не расширены, симметричные. Придаточные пазухи носа на исследуемом уровне воздушны.
*Заключение*: постинфарктная киста заднелобной и теменной локализации справа, множественные лакунарные инфаркты.
Результаты обследования
Ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
Осмотрены: общие, внутренние, наружные сонные и позвоночные артерии. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий утолщен – слева до 1,2 мм, справа до 1,5 мм, утрачена дифференцировка на слои. В бифуркации правой общей сонной артерии с переходом на устье внутренней средней мозговой артерии по передней стенке – гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 50%). В бифуркации правой общей сонной артерии– гомогенная атеросклеротическая бляшка (стеноз 40%). Деформация хода обеих внутренних сонных артерий. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 82 см/с, справа – 80 см/с. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям: слева – 200 см/с, справа – 92 см/с. Индекс периферического сопротивления по внутренним сонным артериям: слева – 0,8, справа – 0,78 (норма 0,52-0,66). Ход позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков непрямолинейный с двух сторон. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям: слева – 50 см/с, справа – 46 см/с. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: слева – 3,3 мм (не сужен), справа – 4,2 мм (не сужен). Индекс периферического сопротивления по позвоночным артериям: слева – 0,8, справа – 0,84 (норма 0,56-0,7). Дистальный отдел брахиоцефального ствола, проксимальные отдел обеих подключичных артерий визуализированы, проходимы. Кровоток магистрального типа.
*Заключение*: атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием устья правой внутренней сонной артерии на 50% и левой внутренней сонной артерии на 40%. Деформации хода обеих внутренних сонных артерий. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. S-образный изгиб обеих позвоночных артерий в экстравертебральном отделе. Увеличение индекса периферического сосудистого сопротивления в магистральных артериях головы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая ишемия головного мозга
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование липидного спектра
- исследование липидного спектра
Основное направление лабораторных исследований при хронической недостаточности мозгового кровообращения – уточнение причин развития этого состояния и его патогенетических механизмов. С этой целью следует исследовать клинический анализ крови, липидный спектр, содержание глюкозы, реологические свойства крови. Исследование липидного спектра необходимо для уточнения тактики проведения базовой терапии хронической ишемии головного мозга.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию головного мозга
- компьютерную томографию головного мозга
Для уточнения диагноза всем пациентам с когнитивными нарушениями необходимо выполнить структурную нейровизуализацию: компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Данные методики выполняются в первую очередь для исключения угрожающих жизни состояний, таких как опухоль головного мозга, хроническая субдуральная гематома и др., а также для исключения потенциально обратимых форм когнитивных нарушений, например, нормотензивной гидроцефалии.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
- ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы
Задачей инструментальных методов исследования при хронической ишемии головного мозга является уточнить уровень, степень поражения сосудов и вещества головного мозга. С целью диагностики поражения сосудов головы и шеи, которое может лежать в основе или быть одним из существенных факторов риска церебральной ишемии, используются в том числе ультразвуковые методы исследования. Одним из наиболее информативных ультразвуковых методов является ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы. Этот метод позволяет установить наличие или отсутствие атеросклеротического или иного поражения основных сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Информация о состоянии магистрального кровотока имеет существенное значение для подбора адекватной базовой терапии хронической ишемии головного мозга.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженных
- выраженных
Как сам пациент, так и его сын обращают внимание на забывчивость и интеллектуальные расстройства у пациента. При объективном исследовании когнитивных функций выявляются нарушения памяти, дискалькулия, конструктивная апраксия и нарушение управляющих функций. По МоСа-тесту пациент набирает 18 баллов, что значительно меньше норматива (26 баллов). Поэтому у пациента, несомненно, имеются когнитивные нарушения. Их тяжесть следует определить как выраженную, так как пациент из-за имеющихся когнитивных нарушений нуждается в посторонней помощи. О зависимости от посторонней помощи свидетельствует то, что пациент пришел на приём в сопровождении сына, он оставил свою работу, нуждается в напоминаниях и подсказках при самообслуживании. Зависимость от посторонней помощи – главный признак, который лежит в основе разделения когнитивных расстройств на стадии деменции от более легких форм когнитивных нарушений.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цереброваскулярным заболеванием
- цереброваскулярным заболеванием
Когнитивные расстройства у представленного пациента имеют сосудистую природу, так как
* развиваются на фоне сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет),
* имеется инсульт в анамнезе, с которым пациент и его родственники связывают манифестацию когнитивных расстройств,
* носят преимущественно нейродинамический и дизрегуляторный характер (флюктуации внимания, нарушение управляющих функций, конструктивная апраксия), что является специфической особенностью сосудистых когнитивных нарушений,
* имеются нейровизуализационные признаки подкорковой сосудистой патологии (множественные лакунарные инфаркты), которая может вызывать нейродинамические и дизрегуляторные сосудистые когнитивные нарушения.
Таким образом, анамнез, клинические особенности и нейрорадиологическая картина соответствуют сосудистым когнитивным нарушениям.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая ишемия головного мозга
- Хроническая ишемия головного мозга
Критериями диагноза «хроническая ишемия головного мозга» являются: +
(а) наличие базисного сосудистого заболевания (у нашего пациента: артериальная гипертензия, сахарный диабет, инсульт в анамнезе), +
(б) наличие неврологической симптоматики (у нашего пациента: выраженные когнитивные нарушения, экстрапирамидные и атактические расстройства),
-доказательство связи между «а» и «б». Таким доказательством являются качественные особенности когнитивных расстройств, а именно преимущественное нарушение внимания, управляющих и зрительно-пространственных функций (нейродинамический и дисрегуляторный характер когнитивных расстройств), наличие нарушений походки по типу лобной дисбазии, что также характерно для хронического сосудистого заболевания головного мозга. +
Наличие сосудистого поражения головного мозга в данном случае доказано с помощью нейровизуализации: МСКТ головного мозга свидетельствует о наличии множественных лакунарных инфарктов.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: третью
- третью
Для первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии (хронической ишемии мозга) характерно преобладание в клинической картине субъективных неврологических симптомов, то есть неспецифических жалоб пациента. Объективная симптоматика минимальна, когнитивные расстройства имеют лёгкую выраженность. На второй стадии когнитивные расстройства достигают умеренной выраженности, а в неврологическом статусе определяются центральные поражения черепных нервов, псевдобульбарные, экстрапирамидные и атактические расстройства. На третьей стадии отмечается сосудистая деменция, неврологическая симптоматика выражена в значительной степени, могут быть грубые нарушения ходьбы с частыми падениями. Поскольку у представленного пациента когнитивные расстройства носят выраженный характер, имеются также значительные нарушения походки с частыми падениями, клиническая картина соответствует третьей стадии заболевания.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторно
- амбулаторно
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения не является показанием для госпитализации. Лечение пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием представляет собой компетенцию врачей амбулаторно-поликлинического звена
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адекватной
- адекватной
На фоне проводимой антигипертензивной терапии цифры АД у представленного пациента обычно не превышают 135/85 мм рт.ст. По рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Европейского кардиологического общества большинству пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется стремиться к достижению цифр артериального давления менее 140/90 мм рт.ст., но не следует снижать его менее 110/70 мм рт.ст. Особенно опасно чрезмерное снижение АД у пациентов с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы. У пациентов с сахарным диабетом верхний целевой показатель АД – менее 140/85 мм рт.ст. У ранее не получавших антигипертензивную терапию пациентов старше 80 лет можно в качестве целевого показателя ориентироваться на цифры систолического АД 140-150 мм рт.ст. Таким образом у нашего пациента следует стремится к АД менее 140/85 мм рт.ст., но не менее 110/70 мм рт.ст., так как он страдает сахарным диабетом и не имеет гемодинамически значимого стеноза сонных артерий и младше 80 лет.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантин
- мемантин
К базисной терапии выраженных нейрокогнитивных нарушений относится мемантин – обратимый неконкурентный блокатор N-метил-D-аспартат-рецепторов к глутамату. Его применяют при тех же заболеваниях, что и ингибиторы ацетилхолинэстеразы (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и др.). Мемантин является потенциал-зависимым, неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, который позволяет физиологически активировать синапсы в процессе запоминания и одновременно блокирует их избыточную патологическую активацию, вызванную глутаматной эксайтотоксичностью.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение статинов
- назначение статинов
Лечение статинами рекомендовано для всех пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий, которые перенесли ишемический инсульт, для уменьшения уровня ЛПНП до 70 мг/дл или ниже (уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b).
Хирургические методы лечения не показаны, так как «возможно выполнение каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики – ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев» (уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4). Однако у нашего пациента давность инсульта составила несколько лет.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Закупорка и стеноз сонной артерии. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить без изменений
- продолжить без изменений
У пациентов с некардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта проводится длительная дезагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой или клопидогрелем. У представленного пациента перенесенный инсульт, наиболее вероятно, относится к атеротромботическому типу, так как при ультразвуковом сканировании магистральных артерий головы выявляется атеросклероз внутренних сонных артерий, больше справа. Поэтому дезагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой, которую получает пациент, является адекватной и её следует продолжить.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Закупорка и стеноз сонной артерии. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)