Онкология - кейс 287 — задача № 287
Больная Л. 35 лет обратилась к онкологу в клинику в январе 20... года
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л. 35 лет обратилась к онкологу в клинику в январе 20... года
Жалобы
На наличие опухоли в правой молочной железе
Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе. К врачу не обращалась. Около 2 мес. назад заметила увеличение левых подмышечных лимфатических узлов. Обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в онкологический научный центр.
Анамнез жизни
* Сопутствующая патология: гепатит С.
* Опухолевые заболевания в семье: у тети по материнской линии рак молочной железы
* Родов не было, 3 аборта.
* Менструации регулярные, с 12 лет, цикл 28 дней.
* Аллергический анамнез: отрицает.
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
St.localis: молочные железы симметричны, соски и ареолы не изменены, выделений из сосков нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы пальпируется участок уплотнения без четких контуров около 2 ,5 см. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. В обеих аксиллярных зонах пальпируются плотно-эластические лимфатические узлы до 1,5 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
Результаты обследования
Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы в верхне-наружном квадранте определяется гиперденсное образование неправильной формы с лучистым контуром размерами 2,6х1,8 см. с зоной микрокальцинатов, распространяющейся до центрального отдела.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: очаговой патологии не определяется. В левой аксиллярной области визуализируются лимфатические узлы до 1,1х0,7см, в правой- от 0,9 до 1,6 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
*Заключение*: BIRADS 1 слева, BIRADS 5 справа.
Кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
*Гистологическое заключение*: в правой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности с лимфо-васкулярной инвазией, единичными структурами рака in situ.
*Иммуногистохимическое исследование*: рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=5б, HER2 «0», Ki67=70%.
*Цитограмма лимфатических узлов с обеих сторон*: рак метастатический.
Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 41 МЕ/мл
Общий и биохимический анализы крови
| === | Показатель | Результат | Ед. изм. |
| Норма | Лейкоциты (WBC) | 6.25 | 109/Л |
| 4-8.80 | Эритроциты (RBC) | 4.52 | 1012/л |
| 3.50-5.60 | Гемоглобин (HGB) | 13.10 | г/дл |
| 11.50-16.50 | Гематокрит (HCT) | 39.10 | % |
| 36-48 | Средний объем эритроцита (MCV) | 86.5 | фл |
| 80-100 | Ср.сод.гемоглобина в эритроците (MCH) | 29.0 | пг |
| 27-31 | Ср. конц. гемоглобина в эритроците (MCHC) | 33.5 | г/дл |
| 32-38 | Тромбоциты (PLT) | 275 | 109/Л |
| 180-320 | Ширина распред. эрит. - станд. откл. (RDW-SD) | 44.8 | % |
| 37-54 | Ширина распред. эрит.- коэф. вариации (RDW-CV) | 14.9 | % |
| 10-15 | Ширина распред. тромбоцитов по объему (PDW) | 11.4 | % |
| 50-60 | Средний объем тромбоцита (MPV) | 10.0 | фл |
| 7-11 | Процент крупных тромбоцитов (P-LCR) | 26.6 | % |
| 15-35 | Тромбокрит (PCT) | 0.28 | % |
| 0.10-0.50 | Нейтрофилы (NEUT%) | 57.9 | % |
| 48-78 | Нейтрофилы (NEUT#) | 3.62 | 109/Л |
| 2-6.80 | Лимфоциты (LYMPH%) | 28.0 | % |
| 19-37 | Лимфоциты (LYMPH#) | 1.75 | 109/Л |
| 1.10-3.20 | Моноциты (MONO%) | 11.8 | % |
| 3-11 | Моноциты (MONO#) | 0.74 | 109/Л |
| 0.10-0.80 | Эозинофилы (EO%) | 2.1 | % |
| 0.50-5 | Эозинофилы (EO#) | 0.13 | 109/Л |
| 0-0.30 | Базофилы (BASO%) | 0.2 | % |
| 0-1 | Базофилы (BASO#) | 0.01 | 109/Л |
| 0-0.07 | Незрелые гранулоциты(IG%) | 0.30 | % |
| 0-0.45 | Незрелые гранулоциты(IG#) | 0.02 | фл |
| 0-0.03 | === |
{nbsp}
| === | Показатель | Результат | Ед. изм. |
| Норма | Глюкоза | 5.5 | ммоль/л |
| 3.50-6.10 | Креатинин | 83 | мкмоль/л |
| 45-115 | Билирубин общий | 10.8 | мкмоль/л |
| 1.70-20.50 | Общий белок | 69.6 | г/л |
| 66-87 | АЛТ | 42 | ед/л |
| 4-40 | АСТ | 37 | ед/л |
| 4-37 | Щелочная фосфатаза | 158 | ед/л |
| 90-250 | === |
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Вены портальной системы не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, без дополнительных включений. Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий соответствует фазе менструального цикла, однородный, базальный слой четко дифференцируется, не нарушен. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Легочный рисунок усилен с обеих сторон. В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак правой молочной железы сТ2N1M1G2 метастазы в контралатеральные лимфатические узлы аксиллярной зоны
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов; маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
- кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий, а также пункционную биопсию измененных при УЗИ исследовании лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Для выявления новообразований в ткани молочных желез рекомендуется выполнить маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия; рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2) - остеосцинтиграфия
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано
- показано
Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
* при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников;
* у женщин моложе 50 лет, страдающих РМЖ;
* при первично-множественном РМЖ;
* при тройном негативном фенотипе опухоли;
* при РМЖ у мужчин
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сТ2N1M1G2 метастазы в контралатеральные лимфатические узлы аксиллярной зоны
- сТ2N1M1G2 метастазы в контралатеральные лимфатические узлы аксиллярной зоны
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован, стадирование произведено согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010)
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминальный В HER-2 негативный
- люминальный В HER-2 негативный
Люминальный В подтип предполагает наличие следующих факторов:
* РЭ положительные
* HER2 отрицательный
и наличие одного из следующих факторов:
* Ki67 высокий (>30%)
* РП низкие (<20%)
* РЭ положительные
* HER2 положительный
* Ki67 любой
* РП любые
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полихимиотерапии
- полихимиотерапии
Учитывая распространенную стадию процесса, на первом этапе пациентке показана консервативная (лекарственная) терапия.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 цикла АС→ 4 Доцетаксел (или 12 Паклитаксела еженедельно)
- 4 цикла АС→ 4 Доцетаксел (или 12 Паклитаксела еженедельно)
Для проведения неоадъювантной системной терапии с учетом молекулярно-биологического подтипа опухоли рекомендуется при Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны (с последующей гормонотерапией). Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальной подкожной мастэктомии справа +реконструкцией эндопротезом и подмышечной лимфаденэктомии слева
- радикальной подкожной мастэктомии справа +реконструкцией эндопротезом и подмышечной лимфаденэктомии слева
Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевую терапию
- лучевую терапию
Рекомендуется ЛТ после РМЭ или органосохраняющих операций у больных распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тамоксифеном
- тамоксифеном
Учитывая возраст и менструальный статус больной, стадию процесса и подтип опухоли в адьювантном режиме пациентке показана гормонотерапия антиэстрогенами
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до прогрессирования заболевания
- до прогрессирования заболевания
Рекомендуется гормонотерапию одной линии проводить до прогрессирования болезни (данные осмотра и инструментального обследования или появление/усиление симптомов, связанных с опухолевым ростом) или признаков неприемлемой токсичности.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение операции в объеме симметризирующей операции слева
- выполнение операции в объеме симметризирующей операции слева
Пациентке при желании может быть выполнена симметризирующая операция на контрлатеральной молочной железе
Рекомендации NCCN (2018). Раздел «Principles of Breast Reconstruction Following Surgery»
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)