Гериатрия - кейс 81 — задача № 81
Больной В. 68 лет поступил в кардиологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной В. 68 лет поступил в кардиологическое отделение.
Жалобы
- на боли давящего характера в загрудинной области, возникающие при ходьбе на расстояние 100 метров и подъеме на 1-2 лестничных пролета, купирующиеся приемом нитратов короткого действия в течение 2-3 минут;
- на одышку, возникающую при небольшой физической или эмоциональной нагрузке.
Анамнез заболевания
Более 10 лет отмечает подъемы артериального давления до 180/110 мм рт. ст., принимал каптоприл по потребности, артериальное давление не контролировал. Боли за грудиной беспокоят в течение 4 лет, рекомендованные кардиологом препараты не принимал. Эпизодически применяет нитраты короткого действия с положительным эффектом. В настоящее время ежедневная потребность в нитратах 4-5 таблеток. Одышка при физической и эмоциональной нагрузке беспокоит более 1 года.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции Наследственность: отец перенес 3 инфаркта миокарда, умер в возрасте 62 лет после третьего инфаркта миокарда. +
Курит с 17 лет по 20 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Работал строителем, в настоящее время на пенсии. Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 182 см, вес 78 кг. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,6°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз губ. На коже век – ксантелазмы. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Частота дыхательный движений 18 в минуту. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне верхнего края III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Частота сердечных сокращений - 148 ударов в минуту. Пульс 110 ударов в минуту. Дефицит пульса – около 40 в мин. Артериальное давление - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x6 см. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул в норме. Диурез адекватный водной нагрузке.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0-160,0 | 165 |
| Эритроциты | 4,00-5,70 | 5,6 |
| Лейкоциты | 4,00-9,00 | 7,4 |
| Нейтрофилы | 48,00-78,00 | 62 |
| Лимфоциты | 17,0-48,0 | 31 |
| Моноциты | 2,0-10,0 | 6 |
| Эозинофилы | 0,0-6,0 | 1 |
| Базофилы | 0,0-1,0 | 0 |
| Тромбоциты | 150,0-320,0 | 290 |
| СОЭ по Панченкову | 2-20 | 9 |
Липидограмма
| Параметр | Единицы | Результат |
| Общий холестерин | ммоль/л | 7,3 |
| Липопротеиды низкой плотности | ммоль/л | 4,2 |
| Липопротеиды высокой плотности | ммоль/л | 1,6 |
| Триглицериды | ммоль/л | 1,4 |
Определение уровня антистрептолизина О, ревматоидного фактора
| Параметр | Единицы | Результат | Норма |
| Антистрептолизин О | ед/мл | 150 | < 200 Ед/мл |
| Ревматоидный фактор | МЕ/мл | 11 | 0-14 |
Результаты обследования
Электрокардиография
Эхокардиография
Эхокардиография: +
Аорта не расширена, уплотнена. Створки аортального клапана уплотнены. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 13 мм. Фракция выброса левого желудочка на фоне тахиформы фибрилляции предсердий 47%. Определяется трикуспидальная регургитация 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия III функционального класса. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; липидограмму
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии [8–12].ЕОК I B (УУР C, УДД 5).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
(2) - липидограмму
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) [22], с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.ЕОК I C (УУР C, УДД 1).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиография
- эхокардиография
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца [21, 28-30].ЕОК I В (УУР С, УДД 4).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Инструментальные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1) - электрокардиография
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27 ].ЕОК I С (УУР С, УДД 4).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Инструментальные диагностические исследования»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляция предсердий
- фибрилляция предсердий
Характерными электрокардиографическими признаками фибрилляции предсердий являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2020 г.
Раздел: «Определение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия III функционального класса. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма
- Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия III функционального класса. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
* Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
* Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса.
* Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Жалобы и анамнез»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Характерными электрокардиографическими признаками фибрилляции предсердий являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016 г.
Раздел: «Определение».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}GerontoNet
- {nbsp}GerontoNet
С целью оценки риска развития нежелательных реакций у госпитализированных пациентов старше 65 лет предложена шкала GerontoNet [28]. Чем больше баллов пациент набирает по этой шкале, тем выше риск развития у него нежелательных реакций (табл.)
Гериатрия. под ред. Ткачевой О.Н., Фроловой Е.В., Яхно Н.Н. - 2019
Раздел: Межлекарственное взаимодействие у пациентов с полипрагмазией.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитроглицерин
- нитроглицерин
Для устранения приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Медикаментозное лечение стабильной ИБС»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оральные антикоагулянты
- оральные антикоагулянты
Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным фибрилляцией и трепетанием предсердий мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2020 г.
Раздел: «Общие принципы антитромботической терапии».
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пол
- пол
Немодифицируемые факторы риска ишемической болезни сердца:
* мужской пол;
* возраст;
* отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
Раздел: «Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Главные модифицируемые факторы риска ишемической болезни сердца:
* гиперхолестеринемия;
* артериальная гипертония;
* сахарный диабет;
* курение;
* низкая физическая активность;
* ожирение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
Раздел: «Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: головная боль
- головная боль
Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Являясь спазмолитиком миотропного действия, он уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов (пищеварительного тракта, бронхиол и др.). Из нежелательных эффектов он может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная с падением артериального давления), головную боль, головокружение.
Харкевич Д.А. «Фармакология». 10-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 908 с.
Раздел: «Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г.
Раздел: «Медикаментозное лечение стабильной ИБС»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиографию
- коронароангиографию
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (III-IV функционального класса) или с клиническими признаками высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 г
Раздел: «Инвазивные исследования при стабильной ИБС»
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)