Гастроэнтерология - кейс 216 — задача № 216
Пациентка С. 33 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 33 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
- схваткообразная боль в правых отделах живота, уменьшающаяся после дефекации
- вздутие живота, усиливающееся в течение дня
- задержка стула до 3-4 дней, при дефекации стул плотный, требуется дополнительное натуживание, иногда остается ощущение неполного опорожнения кишечника
- периодически отмечает примесь слизи и неизмененной крови в кале.
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия в виде возникновения жалоб на схваткообразную боль в животе, вздутие живота, запоры отмечает на протяжении последнего года, начало заболевания связывает с психоэмоциональным стрессом. Полгода назад обращалась за медицинской помощью. Обследована. Общий, биохимический анализы крови – без существенных отклонений от нормы, по данным ЭГДС - хронический гастродуоденит, тест для определения Helicobacter pylori отрицательный, при исследовании биоптата нижней части двенадцатиперстной кишки атрофии ворсин, изменения глубины крипт, гиперплазии лимфоидных фолликулов не выявлено. Получала лечение обволакивающими препаратами, ферментами, слабительными, увеличивающими объем каловых масс – без эффекта, при назначении стимулирующих слабительных отмечала учащение стула до 3-4 раз в неделю, однако в связи с усилением боли в животе прием препаратов данной группы отменила самостоятельно.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает бухгалтером
- Семейное положение: замужем, есть сын.
- Наследственность: отец, 61 год - страдает ГБ; Мать, 57 лет – страдает хроническим запором, сын, 3 года - здоров
- Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает
- Лекарственные средства с настоящий момент не принимает
- Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет регулярные, не обильные по 4 дня, 1 беременность, 1 естественные роды. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
- Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 167 см, вес 56 кг. ИМТ 20,07 кг/м2. Отеков нет. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, видимые слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, пульс = ЧСС = 69 ударов в минуту. АД 110 и 70мм рт.ст. Живот в акте дыхания участвует всеми отделами, умеренно вздут, при пальпации – определяется болезненность по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез не изменен.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,1* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *136* | м. 130-160 |
| Цветовой показатель | *0,99* | 0,8-1,05 |
| Гематокрит (HCT),% | *43**,**6* | м. 39-49 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *230* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *5,47* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы 10*9/л | *3,12* |
| 1,5-7 | Базофилы, 10*9/л | *0,01* |
| 0 – 0,1 | Лимфоциты, 10*9/л | *2,13* |
| 1,0-3,7 | Моноциты, 10*9/л | *0,21* |
| 0-0,7 | СОЭ, мм/ч | *4* |
| м. 2-10 |
Общий анализ кала (в том числе реакция кала на скрытую кровь)
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Цвет | коричневый | коричневый |
| Консистенция | плотный | оформленный |
| Реакция на билирубин | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на скрытую кровь | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | положительная | положительная |
| Слизь | нет | нет |
| Жир нейтральный | нет | нет |
| Жирные кислоты | Умеренное количество | |
| Запах кала | Каловый, нерезкий | Каловый, нерезкий |
| Йодофильная флора | нет | нет |
| Крахмал (внеклеточный) | немного | |
| Мыла | немного | нет |
| Мышечные волокна без исчерченности | немного | |
| Мышечные волокна с исчерченностью | немного | |
| Растительная клетчатка непереваримая | немного | |
| Растительная клетчатка переваримая | нет | |
| Соединительная ткань | нет | |
| Эритроциты | нет |
{nbsp}
Реакция кала на скрытую кровь отрицательная
Анализ кала на кальпротектин
Кальпротектин не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень: Контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены, левая доля (по средней линии живота) 41 х 89 мм (норма до 60 х 100), правая доля (по среднеключичной линии) 91 х 105 мм (норма до 125 х 145). Эхогенность средняя. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 8 мм. Очаговые образования не выявлены.
Желчный пузырь: Размер средний, 65 х 20 мм; форма – со стойким перегибом в шейке. Толщина стенки не увеличена, 1,5 мм. Пристеночные образования не выявлены. Просвет свободный. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, 3,8 мм.
Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены: головка 22 мм; тело 13 мм; хвост 18 мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Портальная вена – диаметр не изменен, 10 мм (норма до 13 мм). Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 3,9 мм (норма до 8 мм).
Селезенка: Размеры не увеличены, 110 х 32 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Правая почка: положение ниже типичного. Контуры четкие, ровные. Размер не увеличен, 97 х 38 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность нормальная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.
Левая почка: положение типичное. Контуры четкие, ровные. Размер не увеличен, 96 х 40 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 14 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность нормальная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.
Ректосигмоколоноскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра I-scan +ZOOM + видеофиксация Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, сомкнута, обращена в слепую кишку, функция ее не нарушена. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая, с очагами лимфоидных фолликулов. Устье червеобразного отростка расположено в типичном месте, без отделяемого, без признаков воспаления.
Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, в просвете-умеренное количество полупрозрачного содержимого.
Тонус толстой кишки повышен. Перистальтика ослаблена. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные. Складки и гаустры образуют типичный просвет. Слизистая ободочной и сигмовидной кишки розовая, гладкая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. При инверсионном осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка визуально не изменена.
*Заключение:* Эндоскопическая картина внутреннего геморроя.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром раздраженного кишечника, обстипационный вариант
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ кала (в том числе реакция кала на скрытую кровь)
- общий анализ крови
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, является проведение общего анализа крови с определением СОЭ и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 2.2 «Лабораторная диагностика».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1) - общий анализ кала (в том числе реакция кала на скрытую кровь)
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, является проведение общего анализа кала, теста на скрытую кровь и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 2.2 «Лабораторная диагностика».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ректосигмоколоноскопия; УЗИ органов брюшной полости
- ректосигмоколоноскопия
СРК целесообразно рассматривать как диагноз исключения, для установления которого необходимо выполнить следующие исследования: колоноскопия и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 2.6 «Алгоритм диагностики».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости
СРК целесообразно рассматривать как диагноз исключения, для установления которого необходимо выполнить следующие исследования: УЗИ органов брюшной полости и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 2.6 «Алгоритм диагностики».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром раздраженного кишечника, обстипационный вариант
- Синдром раздраженного кишечника, обстипационный вариант
СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1–2 по Бристольской шкале, менее чем в 25% — типам 6–7. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него отмечается преимущественно запор.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 1.5 «Классификация».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие изменений показателей по данным лабораторной и инструментальной диагностики
- отсутствие изменений показателей по данным лабораторной и инструментальной диагностики
По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, результатах непосредственного обследования больного, минимальных лабораторных исследований и, при наличии клинических показаний, колоноскопии. Однако при таком подходе возможны серьезные диагностичеcкие ошибки, поскольку ряд органических заболеваний, таких как хронические ВЗК, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги» (см. раздел 2.5). В связи с этим СРК целесообразно рассматривать как диагноз исключения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 2.6 «Алгоритм диагностики».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематохезия
- гематохезия
«Симптомы тревоги»: возраст 50 лет и более, кровь в кале, необъяснимое уменьшение массы тела, отсутствие аппетита, возникновение симптомов в ночное время, лихорадка, объемные образования в брюшной полости, асцит.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., приложение Б1.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: схваткообразная боль в правых отделах живота, уменьшающаяся после дефекации
- схваткообразная боль в правых отделах живота, уменьшающаяся после дефекации
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): связана с дефекацией, сочетается с изменением ее частоты и/или формы кала. Эти симптомы должны отмечаться у больного в последние 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 1.1 «Определение».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Главным признаком запора служит изменение консистенции кала по Бристольской Шкале Формы Стула (Bristol Stool Form Scale), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции стула («отдельные твердые комочки кала в виде «орешков» и «кал нормальной формы, но с твердыми комочками»).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором, 2017 г.
(1)
При запорах урежается частота стула (3 раз в неделю и реже). Больные испытывают ощущение неполного опорожнения кишечника и повышенное натуживание при акте дефекации, иногда используют мануальные манипуляции для достижения опорожнения кишечника. Масса кала становится менее 35 г в сутки.
Раздел 1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния».
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение прукалоприда
- назначение прукалоприда
При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 3.1.4 «Препараты для лечения запора».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14 дней
- 10-14 дней
Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10–14 дней
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 3.1.4 «Препараты для лечения запора».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов
- прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов
В случае неэффективности рассмотренных слабительных препаратов целесообразно назначить прокинетик из группы агонистов 5-НТ4рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, — прукалоприд.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г., раздел 3.1.4 «Препараты для лечения запора».
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование времени транзита содержимого по толстой кишке методом рентгеноконтрастных маркеров
- исследование времени транзита содержимого по толстой кишке методом рентгеноконтрастных маркеров
Исследование толстокишечного транзита с маркёрами является недорогим, доступным и простым методом, который позволяет оценить объективность жалоб пациентов на нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита, а также уточнить его формы. Данный метод расширяет арсенал диагностических средств при хроническом запоре и может рассматриваться в качестве эффективного метода функциональной диагностики, позволяющего дифференцированно подходить к выбору способа лечения, а при хирургическом подходе – к выбору вида оперативного вмешательства.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению запоров, 2019 г., раздел 2.4 «Инструментальные диагностические исследования».
http://www.gastro.ru/index.php/klinicheskie-rekomendatsii-rga/105-lechenie-khronicheskogo-zapora-u-vzroslykh-patsientov-2019
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2
- 1-2
Главным признаком запора служит изменение консистенции кала по Бристольской Шкале Формы Стула (Bristol Stool Form Scale), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции стула («отдельные твердые комочки кала в виде «орешков» и «кал нормальной формы, но с твердыми комочками»).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колоректальный рак
- колоректальный рак
Причины вторичных запоров: механическое препятствие прохождению каловых масс (колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, сдавление кишки снаружи и др.), неврологические заболевания (автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз и др.), эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена при заболеваниях надпочечников и др.), психические расстройства (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и др.), системные заболевания соединительной ткани (дерматомиозит, системная склеродермия и др.), особенности питания (низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, нарушение ритма питания (прием пищи 1-2 раза в день)), прием медикаментов (антидепрессанты, блокаторы Са++ каналов, антихолинергические препараты, соединения железа, одновременное применение большого количества лекарственных препаратов и др.).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению запоров, 2019 г., таблица 1 «Причины вторичных запоров».
http://www.gastro.ru/index.php/klinicheskie-rekomendatsii-rga/105-lechenie-khronicheskogo-zapora-u-vzroslykh-patsientov-2019
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором, 2017 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)