Гастроэнтерология - кейс 215 — задача № 215

Пациент 31 года обратился к гастроэнтерологу поликлиники.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 31 года обратился к гастроэнтерологу поликлиники.

Жалобы

* боль в эпигастрии, иногда сопровождающаяся чувством жжения, без иррадиации;

* боль появляется чаще через 10-15 минут после еды, иногда возникает и натощак, а иногда проходит после еды;

* боль не беспокоит в ночное время, после дефекации не изменяется, незначительно уменьшается после приёма антацидных препаратов (Фосфалюгель, Альмагель).

Анамнез заболевания

Считает себя больным около года, когда постепенно появились указанные жалобы. Около 1,5 года назад перенёс эпизод кишечной инфекции с неоднократной рвотой, диареей в течение 3-х дней; поправился самостоятельно без применения лекарств. В доверительной беседе сообщил, что за последний год дважды терял работу и с трудом может выплачивать ипотеку, при этом имеет 3-х детей. Самостоятельно принимал антациды с частичным эффектом. Отметил, что красный перец, лук, майонез, шоколад усиливают боль в эпигастрии и отказался от этих продуктов. Решил обследоваться, т.к. опасается серьезного заболевания (при опросе отмечается канцерофобия).

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.

* Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.

* Аллергологический анамнез: не отягощен

* Наследственность: отец пациента страдал гипертонической болезнью, у мамы часто были «жалобы со стороны желудка и выставляли диагноз хронического гастрита».

* Пациент курит по 5-10 сигарет в день, в течение 10 лет. Другие вредные привычки отрицает.

* Страховой анамнез: работает программистом

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост - 182 см. Вес - 74 кг. Индекс массы тела – 22,3. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД - 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС - 68 в мин. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, чувствительный в собственно эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С

Клинический анализ крови

Показатель\|Обозначение\|Результат\|Референсные значения	Количество лейкоцитов,	WBC\|5,8\|3,4-10,8	Количество эритроцитов,
RB\|4,5\|3,8-5,15	Гемоглобин,	HGB\|145\|112-153	Гематокрит,
HCT\|41,0\|34,9-45,6	Средний объем эритроцитов,	MCV\|90,0\|82-98	Среднее содержание HGB в 1 эритроците,
MCH\|31,0\|26,7-33,00	Средняя концентрация HGB в 1 эритроците,	MCHC\|32,0\|31,4-34,	Ширина распределения эритроцитов по объему,
RDW\|14,0\|12,10-15,80	Количество тромбоцитов,	PLT\|286\|152-372	Средний объем тромбоцитов,
MPV\|12,0\|9,00-12,20	Тромбокрит,	PCT\|0,37\|0,17-0,38	Ширина распределения тромбоцитов по объему,
PDW\|15,\|9,80-16,90	Палочкоядерные нейтрофилы,	BAND\|2\|1,0-5,0	Сегментоядерные нейтрофилы,
NEU\|62\|38,85-74,57	Эозинофилы,	EOZ\|1\|0,20-5,10	Базофилы,
BAS\|0\|0,1-0,90	Лимфоциты,	LYM\|27\|16,24-48,00	Моноциты,
MON\|8\|5,00-12,5	Скорость оседания эритроцитов,	СОЭ\|7\|2-15

Биохимический анализ крови

Наименование\|Показатель	Референсные значения	Общий белок,
72\|64 – 82	Альбумин,	42,4\|32 – 48
Мочевина,	5,5\|2,5 - 6,4	Креатинин,
92\|53– 115	Холестерин общий,	5,0\|1,4 - 5,7
Билирубин общий,	17,6\|3,0 – 20,5	Блирубин прямой,
2,0\|0,0 – 8,6	АЛТ,	38,0\|0,0 - 41,0
АСТ,	19,0\|0,0 - 37,0	Щелочная фосфатаза,
64,0\|0,0 - 115,0	Альф-амилаза,	7,0\|2,0 - 115,0
Липаза,	54,6\|0,0 - 67,0	Глюкоза,
5,0\|3,89 –5,83	С – реактивный белок,	4\|0-5

Общий анализ мочи

Прозрачность\|Прозрачная	Цвет\|соломенный, соломенно-желтый, желтый
Относительная плотность (удельный	1018
Реакция	5,2
Белок\|отсутствует	Глюкоза\|Отсутствуют
Кетоновые	Отсутствуют
Билирубин\|Отсутствует	Уробилиноген\|22 мкмоль\л
Эритроциты\|0-1 в поле зрени	Лейкоциты\|2-3 в поле зрения
Эпителий	0-1 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые	Единичные
Цилиндры	Отсутствуют
Цилиндры	Отсутствуют
Бактерии\|Отсутствуют	Грибы\|Отсутствуют
Кристаллы\|Отсутствуют	Слизь\|Отсутствуют
Оксалаты\|Отсутствуют

Пепсиноген I, II крови

Показатель\|Результат\|Норма	Пепсиноген I,	90\|30-160
Пепсиноген II,	11\|3-15

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости:

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N).

Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолшена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен.

Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы нормальная, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена в размерах, эхоструктура однородная.

Свободной жидскости, образований, инфильтратов в брюшной полости нет. Утолщение стенки желудка, толстой кишки не определяется.

*Заключение*: УЗИ признаки патологии органов брюшной полости не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп свободно проведен в устье и дистальнее по пищеводу. Просвет пищевода не деформирован, проходим на всем протяжении. Стенки эластичные. Слизистая пищевода розовая с тонким сосудистым рисунком. Складки продольные, легко расправляются при инсуфляции. Зубчатая линия четкая, на уровне ножек диафрагмы. Розетка кардии смыкается полностью. При инверсионном осмотре кардиальная муфта охватывает эндоскоп плотно. В желудке натощак полупрозрачное пенистое содержимое с небольшой примесью желчи. Размер желудка обычный, просвет без деформации. Слизистая желудка обычной окраски во всех отделах. Рисунок желудочных полей четкий. Складки слизистой высокие, продольно-извитые, воздухом расправляются полностью. Перистальтика по всем стенкам до привратника активная. Угол желудка четко контурируется, без патологических изменений. Привратник округлой формы, приоткрыт. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая её не изменена. Постбульбарные отделы не деформированы, перистальтика прослеживается симметричная, активная. Слизистая постбульбарных отделов розовая, рисунок ворсин прослеживается. БДС овальной формы, неизменен.

*Заключение*: Эндоскопические признаки патологии пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки не выявлены.

Заключение из исходной задачи