Детская кардиология - кейс 55 — задача № 55
Девочка 17 лет госпитализирована для планового обследования в кардиологическое отделение детской больницы в связи с жалобами на рецидивирующие приступы учащенного сердцебиения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 17 лет госпитализирована для планового обследования в кардиологическое отделение детской больницы в связи с жалобами на рецидивирующие приступы учащенного сердцебиения.
Жалобы
На приступы тахикардии, возникающие 1 раз в месяц без явного провоцирующего фактора, имеющие внезапное начало и окончание, продолжительностью от 15 минут до 1 часа, сопровождающиеся головокружением, слабостью, купирующиеся самостоятельно. Синкопальные состояния отрицает. Физическую нагрузку переносит удовлетворительно.
Случаев Внезапной Сердечной Смерти в молодом возрасте в семье не было.
Анамнез заболевания
* Вышеописанные жалобы беспокоят пациентку в течение 2 лет.
* Ребенок ранее кардиологом не наблюдался.
* При проведении ЭКГ, ЭХОКГ в декретированные сроки патологии выявлено не было.
* Обследована у невролога: патологии не выявлено.
Анамнез жизни
* ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне ОРВИ на 10/11 неделе, гестоза;
* роды срочные, самостоятельные;
* длина тела при рождении 52 см, масса 3280 г.;
* грудное вскармливание до 8 мес.;
* перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Острый ротавирусный гастроэнтерит в 6 лет. Ветряная оспа в возрасте 12 лет;
* операции: аппендэктомия в возрасте 13 лет;
* травмы: отрицает;
* состоит на диспансерном учете у ЛОРа с диагнозом "хронический тонзиллит";
* привита по возрасту согласно Национальному календарю профилактических прививок;
* аллергические реакции отрицает;
* наследственность: у матери предположительно пароксизмальная тахикардия.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Эмоциональная лабильность выражена. В пространстве и времени ориентирована.
Телосложение правильное. Состояние питания повышенное. Вес 67.0 кг; рост 168.0 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры обычной окраски.
Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Зев чистый: миндалины не увеличены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны.
Отеки не определяются. Щитовидная железа не увеличена. Пульс: 72 уд/мин, ритмичный удовлетворительного наполнения. ЧСС 72 уд/мин. Артериальное давление 125/70 мм рт. ст. При осмотре патологические пульсации не определяются. Пульсации бедренных сосудов отчетливые. Тоны сердца: звучные, ритмичные.
Число дыханий в 16 в мин. Грудная клетка правильной формы; дыхание везикулярное проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Оценка уровня электролитов в крови
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
| Калий | 4.5 | (3.50 - 5.50) | ммоль/л |
| натрий | 136 | (130 - 145) | ммоль/л |
| магний | 0.72 | (0.66 - 1.07) | ммоль/л |
| кальций общий | 2.2 | (2.10 - 2.55) | ммоль/л, |
| кальций ионизированный | 1.22 | (1.12 - 1.29) | ммоль/л |
Определение гормонов щитовидной железы
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
| ТТГ | 1.37 | (0.35-4.94) | мМЕ/л |
| Т4св | 17.4 | (9.0–19.0) | пмоль/л |
| АТ к ТПО | 0.0 | (0.0–5.93) | МЕ/мл |
Клинический анализ крови
Hb 126 г/л (112.0 - 146.0 г/л) +
Ht 37% (32.5 - 41.5%) +
лейкоциты 6,8х109/л (6.1 - 11.4 х109/л) +
тромбоциты 236х109/л (150 – 400 х109/л) +
Нф 54% (25.0 - 65.0%) +
Лф 37% (25.0 - 50.0%) +
Мон 9% (3.0 - 11.0%) +
СОЭ 8 мм/ч(2-10 мм/ч)
Определение уровня метанефринов в суточной моче
0,022 мг/сут (норма менее 0.040 мг/сут)
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний
P 60 мсек; PQ 140 мсек; QRS 80 мсек; QT 340 мсек; QTс 391 мсек; ЧСС 76 уд/мин.
Положение электрической оси сердца нормальное
Ритм синусовый с ЧСС 76 уд/мин
Стоя ритм синусовый с ЧСС 88 в мин.
После 10 приседаний ритм синусовый с ЧСС 110 в мин.
Суточное ЭКГ-мониторирование
ЧСС днем 82-67-145 в мин. ЧСС ночью 74-48-109 в мин. Ритм синусовый. Зарегистрировано 38 одиночных предсердных экстрасистол. Пароксизмальная эктопическая активность не зарегистрирована. Ишемические изменения не обнаружены. Интервал QT в пределах нормы. Интервал PQ в пределах нормы.
Результаты обследования
Неинвазивное электрофизиологическое исследование сердца
1. Электрофизиологические показатели синусового узла и атриовентрикулярного соединения в норме.
2. Признаков предвозбуждения желудочков нет.
3. Индуцирована пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами QRS с ЧСС 200 в мин. RP’ <P’R. RP’ 89 мсек.
Купирована сверхчастой стимуляцией с частотой импульсов 240 имп/мин.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром WPW, скрытый тип. Пароксизмальная ортодромная АВ реципрокная тахикардия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценка уровня электролитов в крови; клинический анализ крови; определение гормонов щитовидной железы
- оценка уровня электролитов в крови
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и маркеров повреждения миокарда у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с СВТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1) - определение гормонов щитовидной железы
Рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина в сыворотке крови у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний щитовидной железы и осложнений антиаритмической терапии амиодароном.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное ЭКГ-мониторирование; электрокардиографию в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний
- суточное ЭКГ-мониторирование
Суточное и многосуточное мониторирование ЭКГ редко позволяет зарегистрировать пароксизмальную тахикардию (за исключением детей раннего возраста с частыми, асимптомными пароксизмами), но помогает оценить представленность хронической тахикардии в структуре суточного ритма сердца, а также выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1) - электрокардиографию в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний
В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью поверхностной ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией ЭКГ (суточное или многосуточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ), носимый или имплантируемый «регистратор событий»)
ЭКГ в 12 отведениях с регистрацией СВТ позволяет провести дифференциальную диагностику аритмии, основанную на оценке регулярности, количества и соотношения зубцов P и QRS-комплексов ЭКГ вне приступа позволяет выявить признаки предвозбуждения желудочков, сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца, изменения, характерные для заболеваний сердца.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивного электрофизиологического исследования сердца
- неинвазивного электрофизиологического исследования сердца
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца позволяет в плановом порядке индуцировать и зарегистрировать пароксизмальную тахикардию с диагностикой ее электрофизиологичекого типа. ЧПЭФИ позволяет оценить электрофизиологические свойства СУ, АВ-узла и ДАВС. ЭРП ДАВС 250 мс и менее является дополнительным критерием для определения показаний к проведению катетерной абляции.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ортодромная АВ реципрокная
- ортодромная АВ реципрокная
Пароксизмальная ортодромная АВ реципрокная тахикардия относится к тахикардиям с узкими комплексами QRS (при отсутствии транзиторной блокады ножек пучка Гиса) с соотношением RP’ <P’R, при этом значение RP’ >70 мсек. ЧСС во время приступа тахикардии у подростков 180-220 уд/мин.
Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Учебное пособие. Под редакцией М.А. Школьниковой, Д .Ф . Егорова - СПб.: Человек, 2012
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скрытый
- скрытый
По данным ЭКГ покоя нельзя предположить наличие скрытых дополнительных путей проведения. Диагноз ставится при анализе тахикардии.
Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Учебное пособие. Под редакцией М.А. Школьниковой, Д .Ф . Егорова - СПб.: Человек, 2012
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: re-entry
- re-entry
У пациентов с синдромом WPW наиболее частым нарушением ритма является пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия по механизму re-re-entry.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7191-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение вагусных проб
- проведение вагусных проб
Купирование приступов ортодромной АВ-реципрокной тахикардии проводится по алгоритму купирования СВТ с узкими комплексами QRS.
Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Учебное пособие. Под редакцией М.А. Школьниковой, Д .Ф . Егорова - СПб.: Человек, 2012
(1)
При стабильной гемодинамике купирование приступа СВТ следует начинать с применения вагусных приемов.
(2)
Вагусные пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду и т.д.) являются вмешательством первой линии для купирования ортодромной АВРТ.
Клинические рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденозина
- аденозина
Купирование приступов ортодромной АВ-реципрокной тахикардии проводится по алгоритму купирования СВТ с узкими комплексами QRS.
Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Учебное пособие. Под редакцией М.А. Школьниковой, Д .Ф . Егорова - СПб.: Человек, 2012
(1)
При неэффективности вагусных приемов обычно медикаментозное купирование начинают с внутривенного введения аденозина (АТФ).
(2)
Аденозин (или аналогичный препарат АТФ, который быстро и полностью распадается на аденозин и АМФ) - является препаратом выбора при всех формах СВТ с механизмом reentry во всех возрастных группах детей. Это обусловлено его высокой эффективностью и относительной безопасностью.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень быстро болюсно, без разведения
- очень быстро болюсно, без разведения
Аденозин необходимо вводить внутривенно очень быстро болюсно без разведения
Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Учебное пособие. Под редакцией М.А. Школьниковой, Д .Ф . Егорова - СПб.: Человек, 2012
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрическую синхронизированную кардиоверсию
- электрическую синхронизированную кардиоверсию
Метод экстренной (но чаще плановой) электротерапии СВТ у детей - электрическая синхронизированная кардиоверсия. Синхронизированная кардиоверсия применяется у больных с нестабильной тахикардией при наличии пульса, а дефибрилляция - у больных с желудочковой аритмией при отсутствии пульса. Показания для синхронизированной кардиоверсии у детей (в том числе раннего возраста):
* фибрилляция и трепетание предсердий;
* реципрокная АВ-тахикардия на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта;
* узловая реципрокная АВ-тахикардия;
* предсердная re-entry-тахикардия;
* ЖТ re-entry.
Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с. : ил. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-5044-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радиочастотная катетерная аблация дополнительного пути проведения
- радиочастотная катетерная аблация дополнительного пути проведения
3.3. Хирургическое (интервенционное) лечение СВТ.
Безопасность и высокая эффективность катетерной абляции (РЧА или криоаблация) сделали ее методом выбора для лечения большинства пациентов с СВТ
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
РЧА ДПП рекомендована для лечения пациентов с АВ реципрокной тахикардией и/или у пациентов с ФП с преэкзитацией на ЭКГ (IB).
Клинические рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
После проведения РЧА ДАВС (синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта) и медленных путей АВ-соединения (пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия) через 3 месяца проводится контрольное обследование (ЭКГ, ЭХОКГ, СМЭКГ).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)