Урология - кейс 122 — задача № 122

Женщина 42 лет обратилась в поликлинику по месту жительства. Пришла на прием к урологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 42 лет обратилась в поликлинику по месту жительства. Пришла на прием к урологу.

Жалобы

Пациентка отмечает жалобы на повышение температуры тела до 38.5°С с потрясающим ознобом, тянущую боль в поясничной области справа.

Анамнез заболевания

Ранее урологом по месту жительства не наблюдалась. Настоящее ухудшение самочувствия началось неделю назад, когда после переохлаждения стала отмечать жалобы на учащенное, малыми порциями мочеиспускание, к урологу не обращалась. Спустя четыре дня появилась боль в поясничной области справа, пациентка отметила подъем температуры тела до 38,5°С с потрясающим ознобом. Самостоятельно дома принимала жаропонижающие препараты с временным эффектом.

Анамнез жизни

Росла и развивалась наравне со сверстниками, отмечает обычные детские инфекции, ОРВИ.

Травмы, операции отрицает.

Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, цикл установился сразу, по 4-5 дня, через 28 дней, обильные. Беременностей -2 , роды – 2.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 56 кг, рост 154 см. Температура тела 38,50С. Кожные покровы умеренно влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.

_Status localis_: с-м Пастернацкого положительный справа, слева отрицательный, пальпируемых образований в поясничной области и в области живота не выявлено, почки не пальпируются, мочеиспускание учащенное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, наружные половые органы развиты правильно, слизистая вокруг наружного отверстия уретры не гиперемирована.

При пальцевом вагинальном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры в типичном месте. Влагалище ёмкое, складчатость сохранена. Шейка матки при пальпации безболезненная, подвижная. Придатки не пальпируются, выделения не обильные, светлые.

При пальцевом ректальном исследовании: перианальная область не изменена. Сфинктер тоничен. Ампула прямой кишки пустая. На высоту указательного пальца патологических образований не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет	соломенно-желтый
Прозрачность	мутная
Удельная плотность (SG), г/мл	1,018	1,018 - 1,03
Кислотность (pH)	6,0	5 - 6
Лейкоциты (LEU), в 1 мкл	50-60	0 - 10
Нитриты (NIT)	0	0
Белок (PRO), г/л	0,05	0 - 0,3
Глюкоза (GLU), ммоль/л	0	0
Кетоны (KET), ммоль/л	0	0 - 0,5
Эритроциты (BLD), в 1 мкл	3-5	0 - 5

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Лейкоциты 109 кл/л	12,9	3,6 - 10
-нейтрофилы, %	90,5	35 - 76
-лимфоциты %	40,0	20 - 51
-моноциты %	8,1	1,7 - 11
-эозинофилы %	2,5	1 - 5
-базофилы %	0,4	0 - 1
Эритроциты (RBC) 1012 кл/л	4,9	4,1 - 5,3
Гемоглобин (HGB) г/л	132	120 - 140
Гематокрит (HCT) %	40,8	36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV), фл	83	75 - 95
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг	29	27 - 34
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л	348	300 - 380
Тромбоциты (PLT) 109 кл/л	194	180 - 320
СОЭ мм/ч	18	2 - 30

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л)	24	7 - 31
Альбумин (г/л)	37	35 - 52
АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л)	10	4 - 32
Белок общий (г/л)	74	64 - 83
Билирубин общий (мкмоль/л)	14,5	2
Билирубин прямой (мкмоль/л)	2,0	<5,1
Гликированный гемоглобин HbA1c, %	5,7	4,8 - 6
Железо (мкмоль/л)	20	6,6 - 26
K - калий (ммоль/л)	4,8	3,7 - 5,4
Ca - Кальций общий (ммоль/л)	2,37	2,1 - 2,42
Креатинин (мкмоль/л)	94	80 - 115
СКФ (мл/мин/1,73 м2) по формуле CKD-EPI	59
Мочевая кислота (мкмоль/л)	318	142 - 340
Мочевина (ммоль/л)	7,9	1,7 - 8,3
Na (ммоль/л)	141	120 - 150
Триглицериды (ммоль/л)	1,5	0,1 — 1,7
Холестерин (ммоль/л)	4,8	3,3 - 5,2
Холестерин ЛПВП (ммоль/л)	1,22	1,15 - 2,6
Холестерин ЛПНП (ммоль/л)	2,9	1,1 – 3
Щелочная фосфатаза (Ед/л)	110	5 - 240

Иммунологический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
IgA, г/л	2,87	0,40-3,50
IgM, г/л	2,4	0,7-2,8
IgG, г/л	17,6	8,0-18,0
IgЕ, Ед/мл	95	0-100
СРБ, мг/мл	0	0-5

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование и допплерография почек

При УЗИ: правая почка с четкими, ровными контурами, размером 13,5 х 6,0 см. Паренхима однородная, толщиной 1,6 см. Патологических образований нет. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки ограничена. При ЦДК: кровоток почки не усилен, равномерный.

Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,0 см. Паренхима однородная, толщиной 1,7 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки в пределах нормы.

Мочевой пузырь, с четкими, ровными контурами, Содержимое однородное, анэхогенное. Патологических образований нет.

Результаты обследования

Компьютерная томография верхних мочевых путей с контрастированием

При КТ: правая почка с четкими, ровными контурами, размером 13,5 х 6,0 см. Паренхима однородная, толщиной от 1.5 до 1,8 см. В паренхиме почки отмечаются участки пониженного накопления контрастного вещества. Накопление и выделение контрастного вещества паренхимой почки своевременное. Чашечно-лоханочная система не расширена. Паранефральная клетчатка уплотнена. Мочеточник не расширен, прослеживается на всем протяжении до мочевого пузыря. В просвете верхних мочевых путей дополнительных образований не выявлено.

Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,0 см. Паренхима однородная, толщиной от 1.6 до 1,8 см. В паренхиме почки участков пониженной эхоплотности не выявлено. Накопление и выделение контрастного вещества паренхимой почки своевременное. Чашечно-лоханочная система не расширена. Паранефральная клетчатка не изменена. Мочеточник не расширен, прослеживается на всем протяжении до мочевого пузыря. В просвете верхних мочевых путей дополнительных образований не выявлено.

Результаты лабораторного метода обследования

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам

№№ Выделенные микроорганизмы	КОЕ/мл
[1] Е coli	1,000+0,5
Антибиотикограмма **	[1]
Амоксицилин/Клавулановая кислота	R
Ампицилин	R
Амикацин	S
Гентамицин	I
Имипинем	S
Левофлоксацин	S
Тетрациклин	S
Цефотаксим	S
Ципрфлоксацин	S
Цефуроксим	R

{nbsp}

{asterisk}{asterisk}R- устойчив, I- умеренно устойчив, S- чувствителен.

Заключение из исходной задачи