Генетика - кейс 60 — задача № 60

Правильные ответы: исключение причин вторичного удлинения интервала QT; проведение суточного мониторирования ЭКГ; проведение эхокардиографии

• исключение причин вторичного удлинения интервала QT

  Учитывая, что у пациента выявляется выраженное удлинение интервала QT необходимо провести диагностику на наличие частого наследственного заболевания – синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT). Наиболее целесообразным подходом для выявления новых случаев СУИQT является проведение целевого скрининга, направленного на диагностику данного заболевания среди следующих категорий лиц:
  
  * наличие синкопе в сочетании с удлинением интервала QT на ЭКГ;
  
  * удлинение интервала QT в отсутствие синкопе;
  
  * синкопе в отсутствие удлинения интервала QT;
  
  - рекомендуется исключить вторичные причины удлинения интервала QT:
  
  * Собрать анамнез приема лекарств, удлиняющих интервал QT
  
  * Рекомендуется биохимический анализ крови с оценкой электролитного состава, оценка активности кардиоспецифических ферментов и маркеров воспаления, включая исследование титра антител к структурам сердца
  
  * Рекомендуется оценка гормонального профиля щитовидной железы для исключения вторичных состояний, приводящих к желудочковым тахиаритмиям.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.
  
  (1)
  
  (2)

• проведение суточного мониторирования ЭКГ

  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие _СУИQT:_ Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ).
  
  (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – B)
  
  Комментарии: СМЭКГ проводится для выявления маркеров электрической нестабильности миокарда, а также сопутствующих нарушений ритма и проводимости. Предпочтение отдается системам с опцией автоматического
  анализа интервала QT. При ХМ-ЭКГ кроме общепринятых параметров сердечного ритма оцениваются: продолжительность интервала QT в автоматическом режиме, мануальная оценка интервала QT и QTc на минимальной и максимальной ЧСС; особенности морфологии зубца Т; наличие зубца U и макроальтернации зубца Т.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.
  
  (1)

• проведение эхокардиографии

  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СУИQT:
  
  Рекомендовано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ).
  
  (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – B)
  
  Комментарии: Эхокардиографическое исследование проводится всем больным при первичном обследования для исключения органической патологии сердца, а также оценки электромеханического соответствия систолы желудочков на фоне изменения длительности интервала QT. В дополнение к стандартному протоколу измеряется соотношение времени электрической и механической систолы желудочков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: синдром удлиненного интервала QT, первичный, синкопальная форма

• синдром удлиненного интервала QT, первичный, синкопальная форма

  Этот диагноз может быть поставлен на основании Критерии диагностики синдром удлиненного интервала QT
  
  a| *Критерий* a| *Баллы*
  
  a| *ЭКГ-характеристика* a|
  
  a| QTc > 480 мс a| 3
  
  a| QTc 460-470 мс a| 2
  
  a| QTc 450-459 мс (у мужчин) a| 1
  
  a| Зарегистрированная тахикардия типа «пируэт» a| 2
  
  a| Альтернация волны Т a| 1
  
  a| Наличие зазубренной волны Т в III отв. a| 1
  
  a| Редкий ритм сердца для соответствующего возраста a| 0,5
  
  a| *Анамнез* a|
  
  a| Синкопальный эпизод после стресса a| 2
  
  a| Синкопальный эпизод в покое a| 1
  
  a| Врожденная глухота a| 0,5
  
  a| *Семейный анамнез* a|
  
  a| Наличие подтвержденного СУИQT у члена семьи a| 1
  
  a| Наличие ВС в семье в возрасте менее 30 лет a| 0,5
  
  Примечание: ≤ 1 балла = низкая вероятность наличия СУИQT; > 1-3 балла = промежуточная вероятность наличия СУИQT; ≥ 3,5 балла = высокая вероятность наличия СУИQT.
  
  Пациент имеет 4,5 балла
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение экзомного или геномного секвенирования методом NGS

• проведение экзомного или геномного секвенирования методом NGS

  Рекомендуется молекулярно-генетический анализ для верификации диагноза, определения прогноза заболевания.
  
  (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А)
  
  Комментарии: выполняется всем пациентам при первичном обследовании. Повторяется при повторных визитах по показаниям. При проведении генетического исследования возможно применение диагностических панелей, которые включают все гены, описанные для данного заболевания.
  
  Молекулярно-генетическое обследование пробанда заключается в поиске мутация во всех известных генах, учитывая возможность наличия более одной мутации (от 4,5 до 11% случаев среди генотипированных).
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.
  
  (1)

Правильные ответы: необходимо подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациента методом секвенирования по Cенгеру; необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта

• необходимо подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациента методом секвенирования по Cенгеру

  Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру.
  
  http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php
  
  Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA анализ, тестирование членов семьи пациента
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22
  
  Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией_._
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14

• необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта

  Необходимо провести оценку патогенности выявленных вариантов. Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22

Правильный ответ: 5 (OMIM: 176261 )

• 5 (OMIM: 176261 )

  Гетерозиготные варианты в гене _KCNE1_(OMIM: *176261), имеющие статус «патогенный», являются причиной возникновения синдрома удлиненного интервала QT 5 типа (OMIM: 613695) клиническая картина которого, совпадает с описанием заболевания пробанда
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: аутосомно-доминантный

• аутосомно-доминантный

  Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: составляет 50% независимо от пола

• составляет 50% независимо от пола

  Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: показано хирургическое

• показано хирургическое

  Пациенту показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
  
  (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
  
  Комментарии: Наиболее эффективным методом профилактики ВСС является имплантация кардиовертера-дефибриллятора, которая в обязательном порядке показана всем больным, перенесшим ВОК, а также при наличии спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии с/без синкопе.
  
  (Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.
  
  (1)

Правильный ответ: не назначает

• не назначает

  Врач-генетик имеет право назначать только патогенетическое лечение, к которому не относиться хирургическое лечение (Согласно п.3.1.2. Профессионального стандарта "Врач-генетик", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н)
  
  http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.054.pdf

Правильный ответ: кардиолога

• кардиолога

  Согласно п.3.1.2. профессионального стандарта "Врач-кардиолог", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 года N 51н, врач этой специальности имеет трудовую функцию - назначение лечения пациентам при синдроме удлиненного интервала QT.
  
  http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.046.pdf

Правильный ответ: не одобрена ни в одной стране

• не одобрена ни в одной стране

  К настоящему моменту генотерапия синдрома удлиненного интервала QT, как лечебная процедура не одобрена ни в одной стране.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: показано матери и сестре пробанда

• показано матери и сестре пробанда

  Рекомендуется в случае, если у пробанда было проведено молекулярно-генетическое обследование и выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов, связанных с развитием синдрома удлиненного интервала QT, проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Синдром удлиненного интервала QT, 2016г.
  
  (1)