Неврология - кейс 108 — задача № 108
По настоянию родных больной Н. 73 лет обратился к неврологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
По настоянию родных больной Н. 73 лет обратился к неврологу.
Жалобы
На нарушение памяти, трудности ориентировки на местности, трудности выполнения бытовых процедур.
Анамнез заболевания
Со слов родственников, нарушения памяти стали очевидны в течение последних трех лет. Стал часто теряться при ответе на простые вопросы. За медицинской помощью ни сам пациент, ни его родные длительное время не обращались. Память продолжала прогрессивно снижаться. Стал совершать нелепые действия. Например, купив продукты в магазине, мог их выбросить, так как считал, что они уже не нужны. Перестал пользоваться привычными предметами, выполнять ежедневные бытовые процедуры и действия: мыть руки, готовить простые блюда. В течение полугода стал забывать некоторые слова, мог только объяснять их функциональное значение. Периодически включал газ, не зажигая его, открывал водопроводный кран в квартире, забывая закрыть, затем очень расстраивался, когда ему на это указывали. По настоянию родных обратился к неврологу Наблюдался в неврологическом отделении, принимал циннаризин, громецин. С диагнозом: «Энцефалопатия смешанного генеза (атеросклеротическая, дисметаболическая), легкий когнитивный дефицит, легкий атактический синдром», без существенной положительной динамики был выписан. Поскольку пациент становился все более беспомощным на работе и в быту, родственники обратились за помощью в специализированное неврологическое отделение.
Анамнез жизни
* Профессиональный анамнез: до настоящего времени работал ведущим научным сотрудником в одном из НИИ;
* сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, Н1, АГ 2, Риск 3. Гипертрофическая ангиопатия сетчатки;
* алкоголем никогда не злоупотреблял, не курил;
* черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, туберкулез, тяжелые интоксикации пациент не переносил.
Объективный статус
Соматический статус: среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы лица незначительно гиперемированы, с сосудистым рисунком. Зев спокоен. Язык влажный, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 180/115 мм рт. ст., ЧСС 74 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Неврологический статус: В отделение пришел в сопровождении дочери. Не ориентировался в полном объеме в месте и времени: не мог назвать текущую дату, с трудом называл свой возраст, неправильно указывал свой адрес. Не знал имени жены, родителей, своей даты рождения, адреса. На вопрос о стране, в которой живет, ответил: «В Горького», такой же ответ дал на вопрос о городе, в котором проживает и работает. На предложенные варианты текущего года: «1945», «1970» — отрицательно качал головой, не называл своего места нахождения, из предложенных вариантов: «дома», «в больнице», «в магазине» — выбрал вариант «дома». В собственной личности ориентировался частично. В беседе вел себя заинтересованно, пытался с большими усилиями вникать в вопросы и по мере своих возможностей более полно отвечать на них. Говорил медленно, неуверенно, не всегда осмыслял задаваемые вопросы, часто повторял отдельные слова и фразы, многие из необходимых слов не мог подобрать, при этом очень расстраивался, на глаза выступали слезы, отводил взгляд, теребил руками одежду.
Лицо симметрично, язык по средней линии. Выраженные рефлексы орального автоматизма. Парезов нет. Глубокие рефлексы живые, D = S, патологических рефлексов нет, устойчив в позе Ромберга, чувствительность в норме, менингеальных симптомов нет.
Результаты обследования
Результаты обследований
Нейропсихологическое обследование
*Заключение* : При нейропсихологическом обследовании выявляются элементы семантической и сенсорной афазии, пространственная апрактоагнозия, выраженные первичные нарушения памяти.
МРТ головного мозга
Срединные структуры головного мозга не смещены, боковые желудочки на уровне тел расширены слева до 12,4 мм, справа — до 9,8 мм, с зоной перивентрикулярного лейкоареоза. 3-й желудочек до 9,8 мм шириной. Субарахноидальное пространство расширено, отмечается расширение и углубление мозговых борозд. В разных отделах головного мозга, субкортикально и в области подкорковых ядер определяются единичные участки округлой формы, с повышенным сигналом в режиме Т2 и сниженным или изоинтенсивным в режиме Т1 размером до 9 мм (участки глиоза). Атрофия гиппокампа с обеих сторон. Крупные сосуды и гипофиз без явных изменений. Придаточные пазухи носа без особенностей.
*Заключение:* МР-признаки дегенеративно-атрофических изменений головного мозга.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Деменция при болезни Альцгеймера
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический
- клинический
Первый этап диагностики КН заключается в их объективизации и оценки тяжести (синдромальный диагноз). Для исследования когнитивных функций используют клинические методы (сбор жалоб, анамнеза) и нейропсихологическое обследование.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МРТ головного мозга; нейропсихологическое обследование
- МРТ головного мозга
Обязательный этап обследования больных с подозрением на болезнь Альцгеймера - нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга). Цели нейровизуализации - исключить другие поражения головного мозга с клинической картиной деменции и получить дополнительное позитивное подтверждение диагноза. Первую задачу считают более важной: диагноз «болезнь Альцгеймера» остается правомерным и при отсутствии каких-либо специфических нейровизуализационных изменений, но при наличии характерной клинической картины.
Характерный (но не патогномоничный) нейровизуализационный признак болезни Альцгеймера - атрофия гиппокампа, выявляемая на коронарных срезах.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(2) - нейропсихологическое обследование
Для исследования когнитивных функций используют клинические методы (сбор жалоб, анамнеза) и нейропсихологическое обследование. В идеале каждый больной с жалобами когнитивного характера должен пройти подробное нейропсихологическое исследование.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при болезни Альцгеймера
- при болезни Альцгеймера
Диагностические критерии деменции по МКБ-10 :
* Снижение памяти и мышления, вызывающие трудности в повседневной жизни.
* Нарушения мышления и способности к умозаключениям, снижения интеллектуальной активности.
* Трудности распределения и переключения внимания при работе с несколькими информационными потоками.
* Ясное сознание (если деменция не осложняется делирием)
* Длительность симптоматики не менее 6 месяцев.
Самым частым видом когнитивных расстройств при деменциях различной этиологии бывают нарушения памяти. Выраженные и прогрессирующие нарушения памяти, например, основной симптом БА.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атрофию коры, гиппокампа
- атрофию коры, гиппокампа
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирующее нарушение памяти
- прогрессирующее нарушение памяти
Самым частым видом когнитивных расстройств при деменциях различной этиологии бывают нарушения памяти. Выраженные и прогрессирующие нарушения памяти, например , основной симптом БА.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетическая предрасположенность
- генетическая предрасположенность
Согласно современным представлениям, болезнь Альцгеймера - генетически детерминированное заболевание. На сегодняшний день точно установлено четыре патологических гена, носительство которых связано с высоким риском болезни Альцгеймера:
• ген, кодирующий предшественник амилоидного белка (хромосома 21);
• пресенилин-1 (хромосома 14);
• пресенилин-2 (хромосома 1);
• ген, кодирующий аполипопротеин Е-4 (хромосома 19).
Наиболее высок риск болезни Альцгеймера у носителей гена, кодирующего предшественник амилоидного белка пресенилина-1 и пресенилина-2. Носительство указанных генов означает почти 100% вероятность развития болезни Альцгеймера в возрастном промежутке между 40 и 65 годами (пресенильная форма).
Носительство гена, кодирующего аполипопротеин Е-4, связано с повышенным риском развития болезни Альцгеймера после 65 лет (сенильная форма). Оно увеличивает риск болезни Альцгеймера приблизительно вдвое. Так, в возрастной группе 80-84 года заболеваемость в течение 1 года среди носителей гена аполипопротеина Е-4 составляет 5,6%, в то время как у людей без этого гена - 2,9%.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миодистрофии Дюшенна
- миодистрофии Дюшенна
*Основные причины деменции *следующие.
• Нейродегенеративные заболевания:
∙ болезнь Альцгеймера;
•• болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви);
•• лобно-височная дегенерация;
•• болезнь Паркинсона;
•• прогрессирующий надъядерный паралич;
•• болезнь Гентингтона.
• Сосудистые заболевания головного мозга:
•• инсульт
•• дисциркуляторная энцефалопатия
• Дисметаболические энцефалопатии:
•• алкоголизм;
•• соматогенные нарушения (гипоксическая энцефалопатия; печеночная энцефалопатия; почечная энцефалопатия; гипогликемическая энцефалопатия; гипотиреоз);
•• дефицитные состояния (дефицит витаминов В1*, В12*, фолиевой кислоты, белков);
•• интоксикации лекарственными препаратами (холиноли-тиками, барбитуратами, бензодиазепинами, нейролептиками, солями лития и др.);
• Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания:
•• ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия;
•• болезнь Крейтцфельда-Якоба;
•• прогрессирующие панэнцефалиты (коревой, Ван-Бо-гарта, краснушный);
•• последствия острых и подострых менингоэнцефалитов;
•• прогрессивный паралич;
•• рассеянный склероз;
•• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
• ЧМТ.
• Опухоль головного мозга.
• Ликвородинамические нарушения (нормотензивная арезорбтивная гидроцефалия).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие амилоидного белка и тау-протеина
- наличие амилоидного белка и тау-протеина
В то же время определение в ликворе специфических маркёров дегенеративного процесса может служить дополнительным подтверждением клинического диагноза. В качестве таких маркёров в настоящее время рассматривают содержание в ликворе фрагмента амилоидного белка (α-β-42) и тау-протеина.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривастигмин
- ривастигмин
В настоящее время в терапии деменции (базисная терапия) используют 3 препарата из группы ингибиторов ацетихолинэстеразы: донепезил, ривастигмин, галантамин.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мемантина
- мемантина
При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно комбинированное применение ингибитора ацетилхолинэстеразы и мемантина. При этом используют те же дозы, что и в монотерапии.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярная физическая активность
- регулярная физическая активность
Показано ,что умеренные аэробные физические нагрузки уменьшают риск усугубления КН в пожилом возрасте ,снижают темпы их прогрессирования.
Неврология: национальное руководство: в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб.. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 880 с. — (Серия «Национальные руководства») Глава 8. Нарушение когнитивных функций. Стр. 244-257.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теменных
- теменных
Возникновение пространственных нарушений отражает вовлечение в дегенеративный процесс теменных долей головного мозга. Пространственные нарушения приводят к трудностям ориентировки на местности, невозможности самостоятельно путешествовать по городу, водить автомобиль.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)