Неврология - кейс 109 — задача № 109

Пациентка 58 лет обратилась к неврологу по месту жительства.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 58 лет обратилась к неврологу по месту жительства.

Жалобы

На жгучие боли в стопах интенсивностью до 5 баллов ВАШ, усиливающиеся в ночное время, пошатывание при ходьбе с закрытыми глазами.

Анамнез заболевания

Данные жалобы беспокоят пациентку последние 5 месяцев. Пациентка страдает СД 2 типа около 6 лет. Постоянно принимает метформин в дозе 1000 мг в сутки, уровень глюкозы натощак 7-7,5 ммоль/л. Самостоятельно не лечилась, обратилась в поликлинику за медицинской помощью.

Анамнез жизни

Не курит, алкоголь не употребляет. Хронические заболевания: ГБ 2 степени повышения АД, риск ССО 3. СД 2 типа в стадии неполной компенсации. Хронический панкреатит, вне обострения. Хроническая вертеброгенная цервикалгия, люмбалгия.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, розовый. Дыхание свободное, везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 140/90 мм рт.ст, Ps 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Физиологические функции не нарушены.

*Неврологический статус*: Сознание ясное. Ориентирована всесторонне правильно. Зрачки равные D=S. Движение глаз в полном объеме. Конвергенция не изменена. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Двигательная сфера: мышечная сила в руках и ногах 5 баллов. Тонус мышц не изменен. Рефлексы с рук живые, D=S, на ногах коленные снижены, ахилловы отсутствуют. Гипералгезия в стопах. Аллодиния. Снижение вибрационной чувствительности у основания большого пальца стоп до 4б. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга с закрытыми глазами легкое пошатывание, без четкой латерализации. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции контролирует.

Результаты лабораторного метода обследования

Биохимический анализ крови

ЛДГ – 300 МЕ/л; мочевая кислота – 300 мкмоль/л; мочевина – 3 ммоль/л; креатинин – 80 мкмоль/л; общий белок – 40 г/л; альбумин – 45 г/л; билирубин – 15 мкмоль/л; АСТ – 30 МЕ; АЛТ – 22 МЕ; щелочная фосфатаза – 200 Ед/л; натрий – 138 ммоль/л; кальций – 1,2 ммоль/л; глюкоза – 7,8 ммоль/л; HbA1c – 6,9%.

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый. Плотность 1015. Белок 0,02 г/л. Сахар 0,1 ммоль/л. Кетоновые тела не определяются. Эритроциты отсутствуют. Соли отсутствуют. Бактерий нет.

Результаты инструментального метода обследования

ЭНМГ нижних конечностей

Аксональный характер поражения нервов ног (двигательных и чувствительных волокон).

Заключение из исходной задачи