Неврология - кейс 414 — задача № 414

Пациент 39 лет, доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой СМП.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 39 лет, доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой СМП.

Жалобы

Не предъявляет. Со слов жены, жалобы на угнетение сознания, вялость речи, слабость в правой руке и ноге.

Анамнез заболевания

Вечером, после рабочего дня, пациент начал жаловаться на головные боли и головокружение, слабость в правых руке и ноге, измерил АД, которое было 180/90 мм рт.ст. через 20 минут начало угнетаться сознание, речь стала вялой и непонятной, что заметила жена. Жена вызвала СПМ, пациент был доставлен в приемное отделение городской больницы.

Анамнез жизни

* Курит, алкоголь не употребляет.
* Травмы, операции отрицает.
* Хронические заболевания: артериальная гипертензия 2 ст. повышения АД, риск ССО 3, сахарный диабет 2-го типа, ожирение 2. За последние 6 месяцев контактов с инфекционными больными не имел. Гепатиты В и С, ВИЧ, туберкулез отрицает.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы гиперемированы. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, розовый. Дыхание свободное, везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст, Ps 60 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Физиологические функции не нарушены.

*Неврологический статус*: Оглушение 2. Зрачки равные D=S. За молоточком не следит. Чувствительность на лице сохранена. Сглажена правая носогубная складка. Язык в полости рта. Мышечная сила в левой руке 5 баллов, в правой 3 балла. Тонус в руках не изменен. Рефлексы с рук живые, D<S. Чувствительность на руках не изменена. Мышечная сила в левой ноге 5 баллов, правой 4 балла. Мышечный тонус не изменен. Судить о расстройствах чувствительности не представляется возможным из-за отсутствия полноценного контакта с больным. Рефлексы с ног живые, D<S. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных симптомов нет. Координаторные пробы в конечностях не выполняет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический и биохимический анализы крови

Гемоглобин – 120 г/л, +
Эритроциты – 4,8*1012, +
ретикулоциты – 1,0%, +
тромбоциты – 300*109, +
СОЭ – 10 мм/ч, +
Лейкоциты – 8*109, +
п/я – 5%, +
с/я – 50%, +
Эозинофилы – 4%, +
Базофилы – 0%, +
Лимфоциты – 30%, +
Моноциты – 5%, +
Сахар крови 5,7 ммоль/л, +
Креатинин – 52 ммоль/л, +
Мочевина – 6,0 ммоль/л, +
ЛПНП – 2,8 ммоль/л, +
ЛПВП – 1,8 ммоль/л, +
СРБ – 4,15 мг/л.

Анализ крови на коагулограмму

АЧТВ – 27,5 сек, МНО – 0,9, ТВ - 17 сек, Фибриноген – 3,1 г/л

Электрофорез белков

Показатель	Результат	Норма
Альбумин, %	64,9	55,8-66,1
альфа-1, %	3,4	2,9-4,9
альфа-2, %	7,8	7,1-11,8
бета-1, %	9,2	7,9-13,7
гамма, %	14,7	11,1-18,8

Результаты инструментальных методов обследования

КТ головного мозга

КТ картина внутримозгового кровоизлияния в левой теменно-височной области. Латеральное смещение срединных структур слева на 2 мм

КТ-ангиография

Данных за наличие артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций не выявлено.

Заключение из исходной задачи