Пульмонология - кейс 286 — задача № 286

Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; исследование СРБ сыворотки

• биохимический анализ крови

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП *рекомендуется* выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  * Всем пациентам с ВП *рекомендуется* выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии:Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [2, 32, 47, 173].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• исследование СРБ сыворотки

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП *рекомендуется* исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [50, 259].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии:Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [50-55]. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [54, 55].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; электрокардиографию; рентгенографию органов грудной клетки

• пульсоксиметрию

  * Всем пациентам с ВП *рекомендуется* пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии:
  Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2, 79, 93].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• электрокардиографию

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП *рекомендуется* ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  * Всем пациентам с подозрением на ВП *рекомендуется* обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого

• Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого

  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  
  б) кашель с мокротой;
  
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: CURB-65

• CURB-65

  * Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения *рекомендуется* использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза *рекомендуется* использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83-87].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 0

• 0

  Комментарии:Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение) [83]. CRB- 65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины [83].
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: может быть «per os»

• может быть «per os»

  * АБТ ВП у госпитализированных пациентов *рекомендуется* начинать с парентеральных ЛФ; при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _S. pneumoniae_

• _S. pneumoniae_

  Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят _S. pneumoniae_ , _M. pneumoniae_ , _C. pneumoniae_ , _H. influenzae_ , респираторные вирусы, энтеробактерии, _S. aureus_ и _L. pneumophila_ [7-10].
  
  Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как _L. pneumophila_ , вирус MERS и др.
  
  _S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae_ и _C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая _H. influenzae_ чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аминопенициллины

• аминопенициллины

  Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: азитромицин

• азитромицин

  Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)
  
  В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости _S. pneumoniae_ к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач [96, 111]. Макролиды (азитромицин, кларитромицин) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной _M. pneumoniae_ или _C. pneumoniae_ [1, 22, 59, 110].
  
  (2)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  * Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения *рекомендуется* оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стойкая фебрильная гипертермия

• стойкая фебрильная гипертермия

  * Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП *рекомендуется* руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: SpO2<90%

• SpO2<90%

  * При SрО2< 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии *рекомендовано* проведение стандартной оксигенотерапии [132].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)