Онкология - кейс 228 — задача № 228
Мужчина 56 лет в январе 2019 г. обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с целью консультации и лечения
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 56 лет в январе 2019 г. обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с целью консультации и лечения
Жалобы
Жалоб на момент обследования не предъявлял
Анамнез заболевания
Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи.
В ноябре 2018 г. при плановом обследовании выявлено повышение уровня ПСА до 7,2 нг/мл.
Анамнез жизни
В анамнезе 2014 году язва желудка, консервативное лечение. Злокачественное новообразование желудка у отца. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 180 см. Температура тела 36,6 °С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, с жестким оттенком, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 98%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 125/80 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный. Поясничная область визуально и пальпаторно не изменена. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА)
При плановом обследовании выявлено повышение уровня ПСА до 7,2 нг/мл.
Применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostatehealthindex), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)
Диапазон значений PHI-40
Общий анализ крови
Исследование уровня антигена аденогенных раков СА19-9 в крови
Повышен при раке поджелудочной железы, желудка, прямой и сигмовидной кишки, молочной железы, матки, первичном раке печени, желчного пузыря и желчных путей. +
СА 19-9 повышается при незлокачественных процессах: остром и хроническом гепатите, холецистите, холангите, ЖКБ, циррозе печени.
Результаты инструментальных методов обследования
Трансректальное ультразвуковое исследование
Предстательная железа умеренно увеличена \/=37 куб.см, с ровным контуром, структура диффузно неоднородная, в правой доле по задней поверхности в периферической зоне участок пониженной эхогенности 24x21x12 мм. Семенные пузырьки не утолщены.
*Заключение:* УЗ-картина крупноочаговых изменений предстательной железы (С-г) в пределах капсулы.
Биопсия предстательной железы
Морфологическое заключение пересмотра стекол-препаратов биопсии предстательной железы № 1173/2019: в части фрагментах обеих долей предстательной железы имеется инфильтративный рост ацинарной аденокарциномы 7 (3+4) баллов по Глисону, занимающей от микрофокусов до 30% площади столбиков.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА); применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostatehealthindex), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)
- определение уровня простатспецифического антигена (ПСА)
ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом простатите.
Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40– 49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1) - применение индекса здоровья простаты (показателя PHI — от англ. Prostatehealthindex), основанного на определении фракции свПСА (-2проПСА)
Рекомендовано определение индекса PHI у больных с отрицательным «нормальным» ПРИ которое означает наличие тугоэластичной гомогенной ткани простаты при пальпации при отсутствии болевой реакции, и при отсутствии очагов уплотнения и/или иных изменений консистенции) и значением ПСА от 2 до 10 нг/мл при принятии решения о выполнении первичной, а также повторной биопсии.
Определение индекса PHI успешно используют в клинической практике для оптимизации клинической чувствительности и специфичности при определении вероятности наличия РПЖ в диапазоне общего простатспецифического антигена (оПСА) от 2 до 10 нг/мл и отрицательном («нормальном») результате ПРИ. Индекс PHI — расчётный показатель, формула которого объединяет значения трёх сывороточных тестов: оПСА, свПСА и -2проПСА. -2проПСА является изоформой свПСА и концентрируется в ткани периферической зоны предстательной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансректального ультразвукового исследования; биопсии предстательной железы
- трансректального ультразвукового исследования
Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы [61]. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1) - биопсии предстательной железы
Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ.
Для выполнения трансректального УЗИ чаще всего применяют ректальный датчик с частотой 5,0–8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15–20 мм. Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билатерально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии не является более приемлемой. При объеме предстательной железы 30-40 мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков. Во всех остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0
- Рак предстательной железы IIст cT2сN0M0
По данным гистологического типа исследования: ацинарная аденокарцинома 7 (3+4) баллов по Глисону, занимающей от микрофокусов до 30% площади столбиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 1.6. Классификация TNM
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ, МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, сцинтиграфию скелета, общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, биопсию предстательной железы
- КТ, МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, сцинтиграфию скелета, общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, биопсию предстательной железы
1. *Тщательное наблюдение отсроченное лечение*
+
Стадия Т1а: умеренно дифференцированные опухоли. Молодым пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет рекомендуется проведение повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ.
+
Стадия T1b–T2b: высоко и умеренно дифференцированные опухоли. Для пациентов без клинических проявлений с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет рекомендуется проведение повторного анализа уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсии ПЖ
2. *Активное наблюдение*
+
Термин «активное наблюдение» известен как «активный мониторинг», отражает консервативное лечение РПЖ. Термин принят в прошлом десятилетии и означает то, что нет необходимости в немедленном назначении лечения пациенту. За пациентом тщательно наблюдают и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирования, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение пациента.
3. *Хирургическое лечение*
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
ПРИКАЗ от 8 февраля 2022 года N 63н Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Учитывая локализованную форму РПЖ, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 3. Лечение 3.3 Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией
- радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией
Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с локализованной формой заболевания и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Данная тактика лечения была выбрана, за счет: стадия опухолевого процесса T2с; степень дифференцировки 6 баллов по шкале Глисона, G1; ПСА- до 7,2 нг/мл., ограниченная экстракапсулярная инвазия.
*_Комментарии_*: Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местнораспространённого РПЖ — полное излечение пациента. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиативной целью при лечении местнораспространённого РПЖ. В этих случаях задача оперативного вмешательства — удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 3. Лечение 3.3 Хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотики
- антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации .»
«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. (НП «НАСКИ»), 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pT3bN0M0 стадия III
- pT3bN0M0 стадия III
pT3b- опухоль прорастает в семенные пузырек(и). N- регионарные лимфатические узлы . Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM/AJCC классификации (8-е издание 2018г)
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно
- определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно
Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 5.2 Диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года
- 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года
Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика. Раздел 5.2 Диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pT3bN0M0 стадия III, прогрессирование метастаз в бедренную кость слева
- pT3bN0M0 стадия III, прогрессирование метастаз в бедренную кость слева
* анализ уровня ПСА
* сцинтиграфия
* МСКТ малого таза, брюшной и грудной полостей.
* биопсия (если есть мягкотканный компонент), и гистологическое заключение
Клинические рекомендации Минздрава России. +
Раздел: Рак предстательной железы C61 +
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждый год) +
Глава 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)