Нефрология - кейс 7 — задача № 7
Мужчина 70 лет обратился в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 70 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
В течение полугода отмечает кризовое повышение артериального давления до 180-200/100-110 мм рт. ст., сопровождающиеся головными болями в затылочной области, тошнотой.
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает гипертонической болезнью, постоянно принимал валсартан 80 мг, индапамид 1,5 мг с эффектом. 5 лет назад диагностирована ишемическая болезнь сердца. Рабочее артериальное давление (АД) на фоне проводимой терапии было 140-130/90 мм рт. ст. В течение полугода АД стало хуже поддаваться коррекции, артериальная гипертензия приобрела кризовый характер. Месяц назад в связи с развитием отека легких был госпитализирован в кардиологическое отделение, где впервые было обращено внимание на повышение уровня креатинина сыворотки крови до 160 мкмоль/л, асимметрию размеров почек по данным ультразвукового исследования. +
Направлен на консультацию нефролога.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у отца – инфаркт миокарда в 55 лет)
* Вредные привычки: курит по пачке сигарет в день на протяжении 40 лет
* Аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 180 см. Вес 80 кг. ИМТ 25 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. ЧСС 80 в мин., дефицита пульса нет. АД 175/95 мм рт. ст. Ослабление пульсации артерий тыла стопы. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется у края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурии, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 180 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1015 |
| белок | 0,4 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| эритроциты | 2-3 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У пациента выявляется снижение удельного веса мочи, следовая протеинурия
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| Hb | 140 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 4,5 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 40,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 300 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 15 | 10-15 мм/ч |
У пациента общий анализ крови без отклонений от нормы.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения |
| Общий белок | 70 | 60 – 80 г/л |
| Альбумин | 42 | 35 – 50 г/л |
| Мочевина | 7,0 | 2,5 - 6,4 ммоль/л |
| Креатинин | 140 | 53 – 120 ммоль/л |
| Холестерин общий | 7,0 | 1,4 - 5,7 ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 | 0,20 - 1,70 ммоль/л |
| АЛТ | 40 | 15- 61 Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 – 37 Ед/л |
| Мочевая кислота | 400 | 155 – 428 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,0 | 3,89 – 5,83 ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 33 | 80-120 мл/мин |
У пациента отмечается повышение уровней холестерина, триглицеридов, креатинина, мочевины, снижение скорости клубочковой фильтрации.
Определение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови
Ig Е 10 МЕ/мл (норма 0- 100 МЕ/мл) +
Без отклонений от нормы
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек +
Правая почка: положение обычное, контуры ровные, четкие, размеры 125х80 мм, толщина паренхимы 19 мм, умеренно повышенная эхогенность, кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет +
Левая почка: положение обычное, контуры неровные, размеры 100 х 65 мм, толщина паренхимы 15 мм, эхогенность значительно повышена, структура однородная, кортико-медуллярная дифференциация слоев не прослеживается. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет. +
*Заключение:* асимметрия размеров почек, уменьшение размеров и признаки развития фиброза в левой почке.
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов
УЗДГ сосудов почек. +
Правая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в правой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с. +
Левая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с. +
*Заключение:* признаки стеноза обеих почечных артерий
Мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием почечных артерий. Диаметр брюшной аорты 15 мм. В устье правой почке атеросклеротическая бляшка, протяженностью до 10 мм, стеноз в этой области 30%. В устье левой почечной артерии определяется смешанная атеросклеротическая бляшка, протяженностью до 14 мм, стеноз в этой области 70%. +
При данном исследовании у пациента подтвержден стеноз обеих почечных артерии, слева – гемодинамически значимый.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- общий анализ мочи
Данные, полученные при исследовании мочи, служат для распознавания заболеваний почек (особенно протекающих латентно), оценки их активности, выполненные в динамике анализы мочи позволяют оценить ответ на проводимую терапию.
Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, стр. 98
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, а также определить белковый спектр крови, показатели глюкозы, липидного обмена, мочевой кислоты.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 54
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - общий анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 51
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковая допплерография почечных сосудов; мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий; ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковая допплерография почечных сосудов
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов – позволяет визуализировать артериальное дерево почки, оценить интенсивность почечного кровотока, обнаружить признаки локальной ишемии. Определить линейную скорость кровотока в разных фазах сердечного цикла.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий
Мультиспиральная КТ почечных артерий, выполненная в режиме ангиоконтрастирования, позволяет достоверно оценить размеры почек и толщину их коркового вещества, степень стеноза почечных артерий и состояние атеросклеротических бляшек в них и прилежащих отделах брюшной аорты. По чувствительности и специфичности этот метод близок к контрастной ангиографии, но более безопасен с точки зрения риска рентгеноконтрастной нефропатии.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с заболеваниями почек. При УЗИ возможно описание формы, размера почек, соотношение коркового и мозгового вещества, выявления кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиография почечных артерий
- ангиография почечных артерий
«Золотым стандартом» диагностики остается ангиография почечных артерий. Данный метод является инвазивным, требующим специального оснащения (сосудистый центр) и квалификации специалистов (рентген-ангиохирург), однако его точность в настоящее время является непревзойденной среди методик прижизненного исследования архитектуры почечного кровотока. Метод является неотъемлемой частью эндоваскулярного вмешательства.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реноваскулярная артериальная гипертензия
- реноваскулярная артериальная гипертензия
Реноваскулярная гипертензия – форма почечной артериальной гипертензии, связанная с окклюзией почечной артерии или ее ветвей. +
Сочетание хронической болезни почек и артериальной гипертензии требует исключения реноваскулярной болезни, которая может быть как первой причиной повышения артериального давления и нарушения функции почек, так и развиваться на фоне уже существующих АГ и ХБП.
Клинические рекомендации "Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек", Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, 2014г.
(1)
У пациента присутствуют следующие факторы риска развития реноваскулярной гипертензии: пожилой возраст, нарастание тяжести имеющейся гипертензии, курение, мультифокальный атеросклероз, отек легкого в анамнезе.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь почек
- Ишемическая болезнь почек
Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия)представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Снижение СКФ регистрируется примерно в половине случаев стенозирующих поражений почечных артерий.
У пациента пожилого возраста, отмечается изменение характера гипертонии (стали более высокими показатели АД, отсутствует ответ на ранее эффективную антигипертензивную терапию), что в сочетании с обнаружением типичных УЗДГ признаков ишемии почки и данных мультиспиральной компьютерной томографии (атеросклеротические бляшки в почечных артериях), указывают на развитие ишемической болезни почек атеросклеротической природы
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, 2014г.
(1)
.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полной отмене валсартана
- полной отмене валсартана
Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ и БРА являются беременность, высокая гиперкалиемия (≥5,5 ммоль/л), двухсторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки, наличие в анамнезе ангионевротического отека на данные препараты.
У пациента с двухсторонним стенозом почечных артерий необходимо отменить препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (валсартан)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиохирурга
- ангиохирурга
Консервативное лечение ишемической болезни почек не всегда эффективно, именно поэтому оправдана ранняя реваскуляризация почек. Все больные атеросклеротическим стенозом почечных артерий должны быть проконсультированы сосудистым хирургом на предмет возможности инвазивного лечения.
1. Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, с 453
2. Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 433
При обнаружении признаков гемодинамически значимого стеноза почечных артерий и высокой вероятности успеха ангиопластики необходимо направить пациента в центр сосудистой хирургии.
Клинические рекомендации "Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек", Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиполипидемические препараты
- гиполипидемические препараты
Общие принципы лечения ИБП включают назначение статинов (возможно в сочетании с эзетимибом), при преимущественном повышении сывороточного содержания триглицеридов и/или снижении сывороточной концентрации ЛПВП - фибратов (одновременного применения их со статинами необходимо избегать);
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, 2014г.
(1)
Медикаментозная терапия АГ у больных со стенозом почечной артерии сопровождается развитием ее окклюзии в течение года наблюдения в 16% случаев. В связи с этим антигипертензивную терапию необходимо дополнять гиполипидемической при атеросклеротическом генезе стеноза.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование почечной артерии
- стентирование почечной артерии
Стентирование почечной артерии показано при наличии атеросклеротического стеноза устья артерии.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение курения
- прекращение курения
Всем больным с АГ при ХБП, подверженным курению,рекомендуется отказ от него – в том числе с целью кардио- и нефропротекции.
Клинические рекомендации "Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек", Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, 2014г.
(1)
Основные немедикаментозные мероприятия при лечении реноваскулярной артериальной гипертонии:
* отказ от курения
* нормализация массы тела
* борьба с гиподинамией
* диета с ограничением жиров, углеводов, соли
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рефрактерной
- рефрактерной
Под рефрактерной АГ следует понимать такую форму АГ, при лечении которой отмечается отсутствие достижения целевых значений АД при применении трех и более антигипертензивных препаратов в субмаксимальных терапевтических дозах (один из препаратов - диуретик).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, 2014г.
(1)
Рефрактерная АГ диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибромускулярная дисплазия
- фибромускулярная дисплазия
Наиболее частыми причинам стеноза почечной артерии являются атеросклероз и фибромускулярная дисплазия (врожденное расстройство). Другие причины (системные васкулиты, субтотальные тромботические окклюзии, опухолевые заболевания) встречаются значительно реже.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, 2014г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)