Офтальмология - кейс 167 — задача № 167
Мужчина 35 лет пришел на прием к врачу-офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 35 лет пришел на прием к врачу-офтальмологу.
Жалобы
На снижение остроты зрения левого глаза, появление темного пятна перед взором. Других глазных жалоб нет.
Анамнез заболевания
Отмечает резкое снижение остроты зрения левого глаза 5 дней назад. До этого оба глаза видели одинаково хорошо. У офтальмолога обследовался 2 года назад, были выявлены признаки начальной непролиферативной диабетической ретинопатии. Специальное лечение не назначалось, рекомендовано офтальмологическое обследование в динамике через 6 месяцев.
Анамнез жизни
* Сахарный диабет 1 типа в течение 18 лет. Инсулинотерапия. Целевой гликированный гемоглобин 6,5%, 2 месяца назад гликированный гемоглобин 10,6%
* аллергологический анамнез не отягощен;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает индивидуальным предпринимателем ИП;
* профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Visus OD=1,0 +
Visus OS = 0,7 не корригируется +
Пневмотонометрия OD/OS= 14,0/13,0 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель. +
OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный.
Результаты обследования
Биомикроскопия с узким зрачком
OD – спокойный. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, спокойная, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, хрусталик прозрачный. Плавающие помутнения в стекловидном теле +
OS – спокойный. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, у зрачкового края единичные новообразованные сосуды, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, хрусталик прозрачный. Плавающие помутнения, элементы крови в стекловидном теле.
Результаты обследования
Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза
Глазное дно: OD - Неоваскуляризация на диске зрительного нерва и по ходу верхне-височной сосудистой аркады. В заднем полюсе и во всех секторах глазного дна множественные микроаневризмы, точечные кровоизлияния и кровоизлияния в виде пятен, интраретинальные микрососудистые аномалии, единичные ватообразные фокусы, мелкие липидные (твердые) экссудаты. Отека в макуле нет. +
Глазное дно: OS - за флером из-за элементов крови в стекловидном теле. Неоваскуляризация на диске зрительного нерва и сетчатке, преретинальные кровоизлияния. В заднем полюсе, множественные микроаневризмы, мелкие кровоизлияния, единичные липидные (твердые) экссудаты, сетчатка не утолщена. В разных секторах глазного дна микроаневризмы, кровоизлияния (точечные и в виде пятен), интраретанальные микрососудистые аномалии, окклюзированные ретинальные сосуды, в носовом секторе венозные петли.
Результаты обследования
Гониоскопия
OU угол передней камеры открыт, профиль угла широкий, пигментация слабо эндогенная, трабекулярная сеть без патологии
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование глазного яблока
OU Оболочки прилежат, отслойка сетчатки не определяется. OD единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. OS множественные плавающие и полуфиксированные помутнения в стекловидном теле.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пролиферативная диабетическая ретинопатия. OS Частичный гемофтальм. Н36.0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроскопию с узким зрачком
- биомикроскопию с узким зрачком
Биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с ДР и ДМО с целью выявления неоваскуляризации радужки, оценки прозрачности оптических сред, наличия отслойки стекловидного тела. Биомикроскопию переднего отдела глазного яблока в обязательном порядке необходимо сначала проводить без мидриаза.
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроскопию глазного дна или офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза
- биомикроскопию глазного дна или офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза
Биомикроскопию глазного дна или офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза рекомендуется проводить всем пациентам
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. +
Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гониоскопии
- гониоскопии
Рекомендуется гониоскопия пациентам с выявленным при биомикроскопии радужки рубеозом и/или нарушением регуляции офтальмотонуса с целью определения причин повышения внутриглазного давления и выработки оптимальной тактики ведения
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. +
Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвукового исследования глазного яблока
- ультразвукового исследования глазного яблока
Ультразвуковое исследование глазного яблока рекомендуется для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. OS Частичный гемофтальм. Н36.0
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия. OS Частичный гемофтальм. Н36.0
Критерии диагноза: +
Клиническая картина +
Данные осмотра глазного дна (OD Неоваскуляризация на диске зрительного нерва и по ходу верхне-височной сосудистой аркады. В заднем полюсе и во всех секторах глазного дна множественные микроаневризмы, точечные кровоизлияния и кровоизлияния в виде пятен, интраретинальные микрососудистые аномалии, единичные ватообразные фокусы, мелкие липидные (твердые) экссудаты. Отека в макуле нет. OS Неоваскуляризация на ДЗН и сетчатке, преретинальные кровоизлияния. В заднем полюсе, множественные микроаневризмы, мелкие кровоизлияния, единичные липидные (твердые) экссудаты, сетчатка не утолщена. В разных секторах глазного дна микроаневризмы, кровоизлияния (точечные и в виде пятен), ИРМА, окклюзированные ретинальные сосуды, в носовом секторе венозные петли. +
Анамнез +
Наблюдается по поводу сахарного диабета 1 типа в течение 18 лет. У офтальмолога при обследовании 2 года назад были выявлены признаки начальной непролиферативной диабетической ретинопатии. +
Жалобы +
резкое снижение остроты зрения левого глаза +
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение транспупиллярной панретинальной лазерной коагуляции обоих глаз
- проведение транспупиллярной панретинальной лазерной коагуляции обоих глаз
На стадии пролиферативной диабетической ретинопатии рекомендуется панретинальная лазерная коагуляция. +
У данного пациента выявлено наличие пролиферативной диабетической ретинопатии.
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 3.2 Лазерное лечение
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: незамедлительно
- незамедлительно
При уровне гликированного гемоглобина более 10% и наличии пролиферативной диабетической ретинопатии панретинальная лазеркоагуляция должна проводиться, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 3.2 Лазерное лечение
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панретинальной лазеркоагуляции сетчатки, включая крайние периферические отделы
- панретинальной лазеркоагуляции сетчатки, включая крайние периферические отделы
При наличии пролиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры необходимо коагулировать также крайние периферические отделы сетчатки.
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 3.2 Лазерное лечение
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализация уровня гликемии, контроль артериального давления и показателей липидного обмена
- нормализация уровня гликемии, контроль артериального давления и показателей липидного обмена
Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека - компенсация сахарного диабета (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям гликированного гемоглобина (таблица 2)), контроль артериального давления и показателей липидного обмена согласно целевым показателям (таблица 3), изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности).
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 4,5; менее 2,6
- менее 4,5; менее 2,6
Таблица 3. Целевые показатели контроля липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120–130; 70–80
- 120–130; 70–80
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
a| Возраст a| Систолическое АД, мм рт.ст. a| Диастолическое АД, мм рт.ст.
a| 18 – 65 лет a| ≥ 120 и < 130 (УУР А, УДД 1) a| ≥ 70 и < 80 (УУР А, УДД 1)
a| > 65 лет a| ≥ 130 и < 140 (УУР А, УДД 1) a|
Глава 3.4
Целевые уровни показателей артериального давления у пациентов с сахарным диабетом. Стр. 23.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже 1 раза в год
- не реже 1 раза в год
Пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны находиться под систематическим наблюдением офтальмолога, которое должно строиться по следующим принципам:
- если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз, дальнейшие осмотры проводятся не реже одного раза в год;
Клинические рекомендации Минздрава России.Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический.
Параграф 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)