Офтальмология - кейс 184 — задача № 184

Правильный ответ: офтальмоскопию, гониоскопию, периметрию

• офтальмоскопию, гониоскопию, периметрию

  Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки. +
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания. +
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  Глава 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК. +
  Комментарии:гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков:
  
  * уровень расположения радужной оболочки;
  
  * профиль периферии радужной оболочки;
  
  * ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки;
  
  * степень пигментации трабекулы;
  
  * области иридотрабекулярных сращений или синехии.
  
  Для системного подхода при оценке анатомии угла желательно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski для оценки результатов гониоскопии.
  
  (2)
  
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) ислоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  (3)

Правильный ответ: статическую периметрию, оптическую когерентную томографию заднего отдела глаза

• статическую периметрию, оптическую когерентную томографию заднего отдела глаза

  При подозрении на глаукому и динамического наблюдения в дальнейшем необходима фиксация функциональных и структурных изменений. Кинетическая и статическая периметрия рекомендуются всем больным с глаукомой для выявления признаков повреждения зрительного нерва, за исключением пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом. +
  Поле зрения (ПЗ) служит мерой зрительной функции, которая не проверяется при оценке остроты зрения. С помощью исследования ПЗ определяется, локализуется и даётся количественная оценка степени потери ПЗ. Наличие поражения ПЗ может указывать на то, что заболевание пациента варьирует в пределах от начальной до терминальной стадии развития. Для первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, сужение периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение САП (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  (3)
  
  Для качественной и количественной оценки параметров диска зрительного нерва (ДЗН), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и внутренних слоев сетчатки в макулярной зоне используют инструментальную диагностику – оптическую когерентную томографию (ОКТ). При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), в отличие от других форм оптических нейропатий, выявляется прогрессирующее уменьшение толщины СНВС в сочетании с сужением нейроретинального пояска (НРП) чаще в нижневисочном и верхневисочном секторе ДЗН. Поскольку СНВС и НРП состоят в основном из аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), выявление прогрессирующего уменьшения толщины СНВС и сужение НРП принято в качестве наилучшего из имеющихся стандартов диагностики глаукомы.
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: ОД здоров

ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта

• ОД здоров
  
  ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта

  Критерии диагноза:
  
  * семейный анамнез (глаукома у матери);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OИ = с корр. 1,0);
  
  * данные биомикроскопии (правый глаз – без патологии, левый глаз ‒ наличие субатрофии радужки, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю, начальных помутнений в задних кортикальных слоях хрусталика)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытый угол передней камеры с более выраженной пигментацией на левом глазу);
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу без патологических изменений, на левом – ДЗН с сероватым оттенком, Э/Д 0,6, сдвиг сосудистого пучка к носу);
  
  данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление в норме, на левом повышено до OД = 19,2 мм рт. ст., OС = 26,5 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа норма, слева ‒ сужение периферического поля зрения); данные статической периметрии (справа – норма, слева диффузное снижение светочувствительности, расширение слепого пятна, наличие скотом в зоне Бьеррума)
  
  * данные оптической когерентной томографии* (*в правом глазу индексы вероятности развития глаукомы в норме, слева за пределами нормальных значений).
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +
  1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: местной гипотензивной терапии левого глаза

• местной гипотензивной терапии левого глаза

  Рекомендуется снижение внутриглазного давления (ВГД) до давления цели всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций. +
  Комментарии: риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% на каждый 1 мм рт.ст. понижения офтальмотонуса. Основными факторами, которые необходимо учитывать при достижении давления цели являются стадия глаукомы, уровень ВГД до лечения, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, скорость прогрессирования в течение периода наблюдения. Давление цели не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике. Используется стратегия определения давления цели, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного. Следует стремиться к 20-30% понижению уровня ВГД от исходного уровня. Использование давления цели при глаукоме требует постоянной переоценки и корректировки.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: латанопрост

• латанопрост

  Рекомендуется назначить монотерапию пациентам с впервые уставленным диагнозом ПОУГ в качестве стартовой терапии для достижения давления цели.
  Комментарии: наибольшее снижение ВГД достигается применением аналогов простагландинов (АПГ), за ними следуют неселективные бета-адреноблокаторы (БАБ), α2адреномиметики, селективные БАБ и местные ингибиторы карбоангидразы (ИКА). +
  В настоящее время препаратами первой линии для лечения глаукомы являются АПГ. Это связано с их максимальной эффективностью снижения внутриглазного давления (ВГД), отсутствием серьезных системных побочных эффектов и возможностью инстилляций один раз в день. Кроме того, назначение АПГ в вечернее время более предпочтительнее в виду лучшего циркадного профиля ВГД. АПГ уменьшают краткосрочные колебания ВГД по сравнению с другими классами препаратов. Режим дозирования. По 1 капле в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером. С осторожностью. При имеющихся факторах риска развития макулярного отека (афакии, псевдоафакии, повреждении задней капсулы хрусталика), остром ирите, увеите. Лекарственное взаимодействие. При совместном применении АПГ с БАБ и ИКА усиливается гипотензивное действие. Совместное применение с пилокарпином возможно, но неоднозначно из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного действия.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 25-35

• 25-35

  a| Фармакол. группа a| Препарат a| Механизм действия a| Снижение ВГД
  
  a| АПГ a| Латанопрост 0,005%
  
  Тафлупрост 0,0015%
  
  Травопрост 0,004% a| Увеличение увеосклерального оттока a| 25-35%
  
  Таблица 4. Препараты первой линии
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: тафлотан

• тафлотан

  В линейке гипотензивных препаратов простагландинового ряда, применяемых местно при глаукоме, тафлупрост (Тафлотан) в монодозах не содержит консервантов. +
  Рекомендуются бесконсервантные гипотензивные капли пациентам с поражением поверхности глаза, выраженной клиникой синдрома «сухого глаза», с дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями, а также тем, кому предстоит оперативное лечение глаукомы и в качестве стартовой терапии с целью снижения внутриглазного давления (ВГД).
  
  a| Тафлупрост 0,0015% a| Монодозы по 0,3 мл в тюбиках-капельницах, 30 шт., либо флакон 2,5 мл
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная,
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  Раздел 3.1. Консервативное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бримонидин

• бримонидин

  Таблица 7. Препараты первой линии - α2селективные агонисты адренергических рецепторов
  
  Препарат +
  α2адреномиметик +
  Бримонидин 0,2% +
  Механизм действия +
  Уменьшение продукции водянистой влаги и увеличение увеосклерального оттока +
  Снижение ВГД +
  18-25% +
  Противопоказания +
  Сопутствующее лечение ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) для приема внутрь +
  Детский возраст +
  Очень низкая масса тела у взрослых +
  Побочные эффекты +
  Местные: ретракция века, обесцвечивание конъюнктивы, ограниченный мидриаз аллергический блефароконъюнктивит, периокулярный контактный дерматит, аллергия или гиперчувствительность замедленного типа +
  Системные: общая слабость, сонливость
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.1. Консервативное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аналогов простагландинов

• аналогов простагландинов

  Группа аналогов простагландинов, побочные эффекты +
  Местные: гиперемия конъюнктивы, жжение, покалывание, ощущение инородного тела, зуд, увеличение пигментации кожи вокруг глаз, атрофия периорбитальной жировой ткани, изменение ресниц. Увеличение пигментации радужной оболочки (зелено-коричневой, голубой/серо-коричневой или желто-коричневой радужки). Кистозный макулярный отек (пациенты с афакией/ псевдофакией) с разрывом задней капсулы хрусталика или у пациентов с известными факторами риска отека макулы), реактивация герпетического кератита, увеит. +
  Системные: одышка, боль в груди/ стенокардия, боль в мышцах, обострение бронхиальной астмы.
  
  КР96 Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  Параграф 3.1. Медикаментозное лечение.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трабекулопластика

• трабекулопластика

  Лазерная трабекулопластика, селективная лазерная трабекулопластика рекомендуются при открытом угле передней камеры, умеренно повышенном уровне ВГД. +
  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. +
  Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.2. Лазерное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  При стабилизированном течении ПОУГ на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию- один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тонометрия, офтальмоскопия, периметрия

• тонометрия, офтальмоскопия, периметрия

  При контрольном осмотре диагностический минимум включает проведение визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии с фиксацией выявленных изменений, при необходимости - периметрию (предпочтительно, статическую) и гониоскопию. +
  Офтальмотонометрия производится одним и тем же методом при каждом осмотре пациента (с учетом времени суток) с оценкой наличия или отсутствия уровня давления цели. При отсутствии давления цели или флюктуации показателей может потребоваться офтальмотонометрия в разное время суток. +
  Офтальмоскопия для переоценки структуры зрительного нерва проводится в условиях медикаментозного мидриаза.Прогрессирование обычно происходит на протяжении длительного времени. Признаки прогрессирования ГОН со стороны ДЗН у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой изложены в
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  При периметрии изменения в поле зрения должны быть подтверждены хотя бы одним повторным тестом. Плохая концентрация, прогрессирование катаракты, изменения размера зрачка, заболевания сетчатки и различные артефакты (оправа линз, птоз, глубоко посаженные глаза), ухудшение общего состояния здоровья могут влиять на результаты исследования. Признаки прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) при периметрии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) изложены в
  
  (2)
  
  5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  
  (3)