Урология - кейс 11 — задача № 11
Пациентка 62 лет обратилась к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдалась
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 62 лет обратилась к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдалась
Жалобы
на боль в поясничной области при физической нагрузке, больше справа
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациентка впервые в жизни отметила боль в поясничной области справа в июле 2015г, после боли у пациентки возник эпизод тотальной безболевой макрогематурии без сгустков. Обратилась за консультацией в поликлинику по месту жительства, при УЗИ выявлена двусторонняя пиелокаликоэктазия
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка, сахарный диабет, туберкулез – отрицает.
Операции – отрицает. Травмы – отрицает.
В анамнезе саркоидоз легких выявленный в 2010г, язва 12-перстной кишки, ремиссия.
Беременности - 4, роды – 2, аборты – 2. Менопауза с 50 лет.
Вредных привычек: нет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 169 см, вес 73 кг. Температура тела 36,3º С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип грудной, ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус_:
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание не учащено, безболезненно. Моча визуально не изменена.
_PER VAGINAM_: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры не гиперемировано, в типичном месте. Влагалище емкое, выделения скудные, слизистая без патологических изменений. Шейка матки при пальпации безболезненная, не увеличена. Придатки не пальпируются.
_PER RECTUM_: перианальная область не изменена, сфинктер прямой кишки тоничен. Ампула прямой кишки свободна. На высоту указательного пальца патологических изменений нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатели|Результат|Норма | АЛТ | 19.4|7 - 31 |
| АСТ | 26.1|4 - 32 | Билирубин прямой |
| 1.8|До 3,4 | билирубин общий | 11.8|3,4 – 17,1 |
| Альбумин | 44,6|32.0 – 48.0 | Белок общий |
| 72.1|64 - 83 | глюкоза | 5.3|4.0 – 5.9 |
| K - калий | 5.1|3,7 - 5,4 | Ca – |
| 2.39|2.15 – 2.50 | Креатинин | 79.82|44 – 115 |
| Мочевая кислота | 316.9|250 – 400 | Мочевина |
| 5.2|1,7 - 8,3 | Na | 138|120 - 150 |
Общий анализ мочи
| Наименование|результат | ph|7 |
| Удельный | 1013 |
| белок|нет | глюкоза|нет |
| кетоновые | нет |
| билирубин|нет | уробилин|+3 (140 мкмоль/Л) |
| цилиндры | нет |
| Эритроциты | нет |
| лейкоциты | 0-0-1 в п/зр |
| соли|нет | бактерии|немного |
| Слизь | умеренно |
Исследование скорости клубочковой фильтрации
| Наименование|Результат | СКФ|68 мл/мин/1,73м2 |
Коагулограмма
| Показатель|Результат|Норма | АЧТВ|1.3|0,75-1,25 | Протромбин, |
| 79|70-130 | Фибриноген, | 1,89|1,8-4,0 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 12,5 х 5,5 см, паренхима толщиной до 2.16 см. ЧЛС расширена: чашечки до 15 мм, лоханка 3.19 х 2.98 см, ПЗД – 3.1 см. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.
*Левая почка* с четким неровным контуром, размером 12.18 см в длиннике, паренхима толщиной до 2.16 см. ЧЛС расширена: чашечки до 0.7 см, лоханка 2.65 х 2.96 см, ПЗД – 2,6 см. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
КТ-картина соответствует стриктуре ЛМС с обеих сторон. Двухсторонняя пиелокаликоэктазия.
Результаты дополнительного метода обследования
Нефросцинтиграфия
Двусторонние симметричные изменения экскреторной функции средней степени (каликопиелоэктазии), больше справа. Параметры почечной перфузии без особенностей. Минимальное симметричное снижение фильтрационной функции.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Двусторонний гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения (2 стадия - справа, 2 стадия - слева)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
*Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
*Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием; ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
- компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с Контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника) [32, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
*Комментарии:* МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность. В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
*Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефросцинтиграфия
- нефросцинтиграфия
Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии пациентам для определения нарушения функции поражённой почки; характера выведения радиофармпрепарата из ВМП; состояния контралатеральной почки [11, 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
*Комментарии:* данная методика позволяет получить информацию о состоянии накопительно-выделительной функции паренхимы почек и ВМП на до- и послеоперационном этапе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Двусторонний гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения (2 стадия - справа, 2 стадия - слева)
- Двусторонний гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения (2 стадия - справа, 2 стадия - слева)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика справа с последующей лапароскопической пиелопластикой слева в отдаленном послеоперационном периоде
- лапароскопическая пиелопластика справа с последующей лапароскопической пиелопластикой слева в отдаленном послеоперационном периоде
Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточная функция правой почки
- достаточная функция правой почки
Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытая пиелопластика справа с последующей открытой пиелопластикой слева в отдаленном послеоперационном периоде
- открытая пиелопластика справа с последующей открытой пиелопластикой слева в отдаленном послеоперационном периоде
Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
*Комментарии:* золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опухолью лоханки
- опухолью лоханки
*Комментарии:* при гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза почки (в основном рентгенологическими методами).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2 недели
- 1-2 недели
*Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы Реберга – Тареева
- пробы Реберга – Тареева
Для уточнения характера изменений почечной паренхимы у пациентов с нефростомическим дренажем рекомендуется выполнение пробы Реберга – Тареева.
*Комментарии:* для оценки функционального состояния почек у пациентов с нефростомой раздельно исследуют очистительную функцию почечной паренхимы (клубочковую фильтрацию) по клиренсу эндогенного креатинина с учётом объёма выделенной мочи.
Определяют способность почек к закислению мочи, которая снижена при выраженных дегенеративных изменениях канальцевого эпителия (характерно для пациентов с поздними, необратимыми стадиями ГН).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)