Гериатрия - кейс 235 — задача № 235
Мужчина 66 лет обратился в приёмное отделение стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет обратился в приёмное отделение стационара.
Жалобы
На кашель с отхождением незначительного количества кровянистой пенистой мокроты, повышение температуры тела максимально до 38,5°С, выраженные боли в правых отделах грудной клетки (передне-нижние отделы, подлопаточная, надлопаточная области), слабость, потливость, умеренную одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 1 недели, когда появились боли в правой подвздошной области, повышение температуры, по поводу чего был госпитализирован и в течение суток был прооперирован по поводу флегмонозного аппендицита.
Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 5-е сутки. На 2-е сутки после выписки отметил появление болей и дискомфорта в области правой лопатки, в грудном отделе позвоночника, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обратился к терапевту и был направлен к неврологу с диагнозом: Остеохондроз грудного отдела позвоночника, мышечно-тонический синдром. Направлен на МРТ грудного отдела, заключение: Дорсопатия грудного отдела, С-образный сколиоз, грыжа Шморля.
В дальнейшем боли усилились, распространились на другие отделы правой половины грудной клетки. Кроме того, стало отмечаться повышение температуры тела до 38,5°С, появился непродуктивный кашель, наросла слабость, появилась потливость.
При рентгенографии органов грудной клетки выявлена пневмония в нижней доле правого легкого, в анализе крови – лейкоцитоз до 14,4 х 10*9. От госпитализации в инфекционный стационар отказался, но
в тот же вечер впервые отметил появление алой пенистой мокроты, в связи с чем и решил обратиться в приемное отделение стационара.
Анамнез жизни
* наследственность не отягощена;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* аллергологический анамнез не отягощён;
* хронические заболевания: Гипертоническая болезнь, принимает фиксированную комбинацию лизиноприл-индапамид, АД контролирует. Сахарный диабет 2 типа, принимает метформин, соблюдает диету;
* профессиональных вредностей не имел.
Объективный статус
Состояние больного средней тяжести. Рост 168 см, вес 86 кг. Кожные покровы обычного цвета, высыпаний нет. Слизистые оболочки чистые, зев не гиперемирован. Отёков нет. Лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Дыхание через нос свободное, частота дыхательных движений 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 130/85 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов хорошая. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное, сон не нарушен, оценка своего состояния адекватная.
Результаты обследования
Индекс Geneva
8 баллов - средняя вероятность
Индекс Wells
2,5 балла - средняя вероятность
Результаты обследования
Компьютерная томография с контрастированием лёгочных артерий
КТ-картина сегментарной тромбэмболии базальной ветви с переходом на заднюю ветвь правой легочной артерии и базальной ветви на бифуркации латеральной и задней ветвей левой легочной артерии. Инфильтративно-воспалительные изменения нижней доли (S10) правого легкого (может соответствовать инфаркт-пневмонии). Паренхиматозный тяж S10 левого легкого. Правосторонний частично осумкованный средний гидроторакс. Следовое количество жидкости в полости перикарда. Косвенные признаки умеренной легочной гипертензии.
Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей
УЗ-признаки претромботического состояния в суральных венах справа (эффект спонтанного контрастирования кровотока).
Определение уровня D-димера в крови
D димер - 2470 мкг/мл (0 – 660 мкг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (базальной ветви с переходом на заднюю ветвь правой легочной артерии и базальной ветви на бифуркации латеральной и задней ветвей левой легочной артерии) из неуточнённого источника. Инфарктная пневмония в S10 справа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: индекса _Geneva_; индекса _Wells_
- индекса _Geneva_
Для оценки вероятности наличия ТЭЛА по клиническим данным рекомендуется ориентироваться на собственные врачебные знания и опыт или использовать валидированные индексы – индекс Wells или модифицированный индекс Geneva. Итогом клинической оценки должно явиться суждение о низкой, средней или высокой вероятности наличия ТЭЛА. Возможно также разделение больных на две группы – тех, у кого ТЭЛА по клиническим данным вероятна, и тех, у кого она маловероятна.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1) - индекса _Wells_
Для оценки вероятности наличия ТЭЛА по клиническим данным рекомендуется ориентироваться на собственные врачебные знания и опыт или использовать валидированные индексы – индекс Wells или модифицированный индекс Geneva. Итогом клинической оценки должно явиться суждение о низкой, средней или высокой вероятности наличия ТЭЛА. Возможно также разделение больных на две группы – тех, у кого ТЭЛА по клиническим данным вероятна, и тех, у кого она маловероятна.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную томографию с контрастированием лёгочных артерий; определение уровня D-димера в крови; компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей
- компьютерную томографию с контрастированием лёгочных артерий
Многодетекторная (мультиспиральная) КТ-пульмонография рекомендуется как метод выбора для визуализации легочных артерий у больных с подозрением на ТЭЛА. Нормальный результат КТ-пульмогографии позволяет с достаточной степенью надежности исключить ТЭЛА у больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным (или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1) - определение уровня D-димера в крови
Повышенная концентрация Д-димера в крови указывает на активацию процессов тромбообразования и фибринолиза, но не позволяет судить о наличии клинически выраженного тромбоза и определить его локализацию. В частности, повышенная концентрация Д-димера в крови отмечается у пожилых, при беременности, тяжелой инфекции, воспалительных заболеваниях, злокачественном новообразовании, а также у больных, длительно находящихся в стационаре, даже при отсутствии выявляемых тромбов. Соответственно, при высокой чувствительности уровень Д-димера в крови обладает низкой специфичностью в отношении венозного тромбоза и/или ТЭЛА. С практической точки зрения это указывает на возможность учета концентрации Д-димера в крови только для исключения активного тромбообразования (включая ТЭЛА), но не подтверждения диагноза ТЭЛА.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1) - компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей
Методом диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей является визуализирующее ультразвуковое исследование вен (наличие дополнительных структур в просвете вены и её неполная сжимаемость - валидированный критерий тромбоза глубоких вен; выявление тромбоза с помощью метода оценки кровотока - ультразвуковой допплерографии - неприменимо). При этом важно всегда проводить обследование обеих конечностей. Выявление проксимального тромбоза глубоких вен этим методом является косвенных подтверждением ТЭЛА, и у таких больных следует перейти к стратификации риска смерти ТЭЛА для выбора дальнейшей тактики лечения. Выявления дистального тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ниже подколенной вены) недостаточно для диагностики ТЭЛА, поскольку они достаточно редко становятся источником ТЭЛА, а результаты исследования плохо воспроизводятся при оценке разными специалистами.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (базальной ветви с переходом на заднюю ветвь правой легочной артерии и базальной ветви на бифуркации латеральной и задней ветвей левой легочной артерии) из неуточнённого источника.
Инфарктная пневмония в S10 справа
- Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (базальной ветви с переходом на заднюю ветвь правой легочной артерии и базальной ветви на бифуркации латеральной и задней ветвей левой легочной артерии) из неуточнённого источника.
Инфарктная пневмония в S10 справаУ больных с низкой или средней вероятностью тромбоэмболии лёгочной артерии по клиническим данным и повышенным уровнем D-димера выявление тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий при выполнении компьютерной спиральной томографии с контрастированием легочных артерий является несомненным основанием для подтверждения данного диагноза.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смерти больного в ближайшие 30 суток (индекс _PESI_)
- смерти больного в ближайшие 30 суток (индекс _PESI_)
После подтверждения ТЭЛА необходимо определить риск летального исхода во время госпитализации или в течение ближайшего месяца.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Для оценки этих факторов рекомендуется использовать индекс PESI.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Сумма баллов по шкале PESI – 76. +
Класс II (66—85 баллов) – низкая ожидаемая смертность (1,7—3,5%).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкого
- низкого
Согласно классификация ТЭЛА с учетом риска смерти во время госпитализации/в ближайшие 30 суток, учитывая класс по индексу PESI, нормальный уровень сердечных биомаркеров и отсутствие признаков дисфункции правого желудочка при его визуализации данный больной должен быть отнесен к группе низкого риска.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтная терапия
- антикоагулянтная терапия
Учитывая промежуточный низкий риск неблагоприятного течения заболевания, с целью патогенетического лечения тромбоэмболии лёгочной артерии пациенту показана антикоагулянтная терапия. Лечение с использованием антикоагулянтов является базовым и показано всем больным с любым вариантом тромбоэмболии лёгочной артерии. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на тромбоэмболии лёгочной артерии, не дожидаясь верификации диагноза.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парентерального введения лечебных доз низкомолекулярного гепарина
- парентерального введения лечебных доз низкомолекулярного гепарина
Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на тромбоэмболии лёгочной артерии, не дожидаясь верификации диагноза. Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса натрия.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: апиксабана
- апиксабана
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения или переход на эти лекарственные средства в первые 2 суток после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Для длительного лечения возможен переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на антагонисты витамина К при целевом МНО 2,0—3,0. При этом длительность совместного применения антагонистов витамина К и парентеральных антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 суток. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено, когда при двух последовательных определениях с интервалом 1 сутки МНО будет находиться как минимум на нижней границе терапевтического диапазона (не менее 2,0).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 3 месяцев
- не менее 3 месяцев
Учитывая, что у данного пациента это вероятнее всего первый эпизод тромбоэмболии лёгочной артерии, сопряженный с обратимым фактором риска (операция) длительность терапии антикоагулянтами должна быть не менее 3 месяцев.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дабигатрана этексилат
- дабигатрана этексилат
Дабигатран выводится в неизмененном виде, преимущественно почками – 85%. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина – менее 30 мл/мин) значения площади под кривой «концентрация-время» дабигатрана этексилата и периода полувыведения возрастали соответственно в 6 и 2 раза, по сравнению с аналогичными показателями у лиц без нарушений функции почек. Учитывая существенное повышение риска кровотечений дабигатрана этексилат противопоказан у данной категории больных.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)