Диетология - кейс 196 — задача № 196

К диетологу на прием пришла мама с ребенком 10 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К диетологу на прием пришла мама с ребенком 10 лет.

Жалобы

На сниженный аппетит, периодически неустойчивый стул, боли и вздутие живота при погрешности в диете.

Анамнез заболевания

Девочка состоит на учете у гастроэнтеролога по месту жительства по поводу Хронического гастродуоденита. В 7 лет при очередном обращении к гастроэнтерологу с жалобами на диспепсические явления, изжогу, приступы боли в животе была комплексно обследована. В б/х анализах крови выявлено повышение трансаминаз (>10N), исключены вирусные гепатиты, гельминты. Диагноз - Гепатит неясной этиологии. Инфицирование Эбштейн-Барр вирусной инфекцией, реконвалесцент. Гастроэзофагельанорефлюксная болезнь: халазия кардии, рефлюкс-эзофагит 1 ст, гастродуоденит. Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу. Дисметаболическая нефропатия. Нейрогенный мочевой пузырь. Получала ферментную, антацидную терапию. При контроле биохимического анализа крови через 1 месяц – уровень трансаминаз в пределах нормы. Также при лабораторном обследовании было выявлены маркеры целиакии: антитела к эндомизию IgA (1:320), Антитела трансглутаминазе IgA (78,48 – 72,58), антитела к деамид.пептидам глиадина IgA (25,93). При HLA-типировании выявлен гетеродимер DQ2 (HLA-DQA1 05:01 HLA-DQB1 02 (02:01?). По данным научной литературы сочетание галотипов HLA-DQA1 05:01 HLA-DQB1 02 достаточно часто встречается у пациентов с целиакией. По данным ЭГДС с биопсией: Антральный гастрит. Дуоденит. Описание микропрепарата: Фрагмент слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ворсинчатость снижена, высокая степень атрофии ворсин, гиперплазия крипт, в собственной пластинке диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, количество МЭЛ очагово увеличено. По Marsh: тип 3в.

Гастроэнтерологом по м/ж установлен диагноз: Целиакия, типичная форма, активный период. В настоящее время девочка находится на строгой безглютеновой и строгой безмолочной диете в течение 12 месяцев – на фоне которой отмечается положительная динамика в виде прибавки в весе, уменьшения вздутия живота, купирования абдоминальных болей, нормализация стула (оформленный, 1 р/сут).

Обратилась с целью коррекции рациона и решения вопроса о возможности введения глютен-содержащих продуктов.

Анамнез жизни

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре, угрозы прерывания, кандидозного кольпита, ОРВИ, гриппа, анемии. От 2-х срочных родов на 38 неделе беременности, физиологические. Вес при рожд: 3380г. Рост при рождении 57. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Грудное вскармливание до 3 мес, смешанное вскармливание с 3 мес (смесь Нутрилон 1, далее с 6 мес - Малютка), введение прикорма с 6 мес - переносимость удовлетворительная. Нарастание веса до 1 года по возрасту, далее плохая прибавка массы тела. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки проведены по индивидуальному графику.

Перенесенные заболевания детские инфекции - в/оспа в 2015г, корь в мае 2018г, коклюш в сентябре 2018г. ОРВИ - часто, отиты, рецидивирующие стоматиты.

Наследственность: у бабушки по отцовской линии - гипоплазия щитовидной железы, у дяди по материнской линии – сахарный диабет 2 типа. Есть старший брат - 7 лет (здоров), младшая сестра - 3 года (здорова)

Объективный статус

Вес 26,7 кг.

Рост 135 см. Z-Score роста -1,35.

ИМТ 14,7. Z-Score ИМТ -1,38.

Состояние питания пониженное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц удовлетворительные. Движения в крупных и мелких суставах в полном объеме. Кожа над суставами не изменена. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 22 в мин. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Артериальное давление 98/55 мм.рт.ст. ЧСС 72. Ритм правильный. Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Пульсация периферических сосудов не определяется. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в области эпигастрия, вздут, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул неустойчивый, полуоформлен, 1 раз в 2 дня. Диурез в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

А/т к тканевой транглутаминазе, к деамидированному глиадину IgA, IgG

Маркеры целиакии:

{nbsp}

Дата	А/т глиадину	А/т глиадину	А/т трансглут	А/т трансглут
Титр	0-10	0-10	0-10	0-10
5,15	4,94	4,75	0,21

Биохимический анализ крови

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
АЛТ	Ед/л	4-40	22
АСТ	Ед/л	4-40	33
Глюкоза	мМ/л	3,9-5,8	4,1
Са	мМ/л	2,15-2,57	2,36
Са++	мМ/л	1,22-1,37	1,14
Р	мМ/л	1-1,8	1,68
Fe	мкМ/л	9,5-21,5	3,6
ЛЖСС	мкМ/л	44-80	66,3
Белок общий	г/л	64-83	65,7
Холестерин	мМ/л	3,2-5,2	3,39
Триглицериды	мМ/л	0,1-1,7	0,57

Клинический анализ крови

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
НВ	г/л	110-140	119,4
Эр	1012/л	3,7-4,9	4,38
НСТ	%	35-45	36,5
WBC	109/л	4,5-13,00	5,43
Neu	%	43-65	42,6
Lymph	%	31-53	40,1
Mon	%	4-8	6,6
Bas	%	0-1	0,4
Eos	%	1-5	4
PLT	109/л	150-440	209
СОЭ	Мм/ч	2-20	3

Копрограмма

Показатель	Результат
Форма	Оформленная
Консистенция	Мягкая
Цвет	Коричневый
Запах	Каловый слабый
Мыш волокна	Без исчерченности +
Соед. Ткань	Abs
Жир нейтр	Abs
Жирные к-ты	Abs
Мыла	Abs
Растит. Клетчатка	Непереваренная +
Эритроциты	Abs
Лейкоциты	Abs

Анализ крови на определение а/т к гельминтам

а/аскарида IgG	отриц
а/лямблии, сумм	отриц
а/токсокара, IgG	отриц
а/эхинококки	отрип
а/трихинеллы	отриц

Гликемический профиль

Время	900	1100	1300	1500	1700	1900
Глюкоза	5,2	5,9	5,8	5,4	5,6	6,2

Результаты инструментальных методов обследования

ЭГДС с биопсией

*_Заключение ЭГДС с биопсией:_* патологии не выявлено

УЗИ органов брюшной полости

*Заключение УЗИ органов брюшной полости*: УЗ-признаки ДЖВП, вторичных изменений поджелудочной железы. УЗ-признаки мезаденита.

Денситометрия

Z-score	BMD	% сниж МПКТ
-1,9	0,658	23

Заключение из исходной задачи