Ревматология - кейс 58 — задача № 58

Женщина 49 лет обратилась к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 49 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

Утренняя скованность 15 минут, периодические боли в проксимальных межфаланговых суставах кистей в ночное время, припухание и боли правого коленного сустава, выраженная боль в грудном отделе позвоночника.

Анамнез заболевания

15 лет назад впервые начали беспокоить боли и припухание в симметричных проксимальных межфаланговых суставах кистей, утренняя скованность до 2 часов. Был диагностирован серопозитивный, АЦЦП - положительный ревматоидный артрит, начата терапия метотрексатом 15 мг в неделю с недостаточным эффектом. При попытке повышения дозы метотрексата – тошнота, рвота. Был рекомендован прием 1 таблетки преднизолона в сутки. На фоне терапии преднизолоном 5 мг в сутки + метотрексатом 15 мг в неделю. Рентгенография кистей и стоп проводилась 2 месяца назад, рентгенологическая картина соответствует 2а стадии ревматоидного артрита.

2 недели назад возникла острая боль в грудном отделе позвоночника при подъеме сумки. При использовании алгоритма FRAX был выявлен высокий риск остеопоротических переломов.

Анамнез жизни

* курит по ½ пачки сигарет в день 15 лет

* алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* менструации регулярные

* наследственность по ревматическим заболеваниям не отягощена

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 50 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

При осмотре отмечается синовит правого коленного сустава,

Результаты инструментальных методов исследования

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника

компрессионный перелом L1 позвонка

Денситометрия

УЗИ щитовидной железы

Без патологии

Суточный монитор АД

Длительность мониторирования – 23 часа 58 мин.

В течение суток регистрировалась нормотония: среднедневные значения САД – 128 мм рт. ст. (N<135 мм рт.ст.) и ДАД – 74 мм рт.ст. (N<85 мм рт.ст.), средненочные значения САД – 112 мм рт. ст. (N<120 мм рт.ст.) и ДАД – 65 мм рт.ст. (N<70 мм рт.ст.), среднесуточные значения САД – 119 мм рт.ст. (N<130 мм рт.ст.) и ДАД – 72 мм рт.ст. (N<80 мм рт.ст.).

Индекс времени гипертензии: днем по САД – 12% (N<20), по ДАД – 10% (N<15); ночью по САД – 7% (N<10), по ДАД – 5% (N<10), среднесуточный по САД – 14% (N<25), по ДАД – 9% (N<25).

Вариабельность САД и ДАД в дневной и ночной периоды в норме.

Циркадный ритм САД и ДАД не нарушен: суточный индекс САД – 12%, ДАД – 11%; суточный профиль САД и ДАД – dipper (адекватное снижение АД в ночные часы).

Величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД, пульсовое АД в пределах нормы.

Результаты лабораторных методов исследования

Креатинин

75 мкмоль/л

Клинический анализ крови

Витамин D

34 нг/мл (Референсные значения:30 - 100нг/мл)

Общий кальций

2.3 ммоль/л (норма 2,2 - 2,55 ммоль/л)

Заключение из исходной задачи