Офтальмология - кейс 391 — задача № 391

Правильный ответ: тонометрию

• тонометрию

  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, мониторинга и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД. +
  Комментарии: проводить измерение внутриглазного давления (ВГД) необходимо до гониоскопии. Рекомендуется проведение несколько измерений ВГД, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних.
  
  На этапе постановки диагноза тонометрия рекомендуются всем пациентам, а при данной клинической ситуации тонометрия может быть решающей при дифдиагностике между острым приступом глаукомы и вторичной факоморфической или факотопической глаукомой.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная 20_
  Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гониоскопию, периметрию

• гониоскопию, периметрию

  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с факторами риска закрытия угла передней камеры (УПК), первичного закрытия угла и первичной открытоугольной глаукомы с целью определения состояния УПК и мониторинга изменений при последующих осмотрах. +
  Комментарии: Гониоскопию обязательно проводить на обоих глазах. Необходима правильная посадка гониолинзы, особенно при компрессии, чтобы получить истинную картину УПК. Гониоскопию проводят в темном помещении с помощью короткого светового пучка (около 1 мм) на щелевой лампе, избегая попадания света в зону зрачка, что может расширить УПК. При отеке роговицы во время острого приступа глаукомы гониоскопия затруднена, в этом случае для дифференциальной диагностики важна оценка состояния УПК на парном глазу.
  
  КР631 Глаукома первичная закрытоугольная,
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с первичным закрытием угла и первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии: В современной диагностике глаукомы периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов. В начальной и развитой стадиях ПЗУГ целесообразно проведение стандартной автоматизированной периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента предпочтительнее пользоваться одним и тем же типом прибора, и тестом. Для оценки результатов САП используют различные индексы, а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике.
  
  (2)

Правильный ответ: ОД вторичная субкомпенсированная факоморфическая глаукома, незрелая осложненная катаракта, сублюксация хрусталика.

ОС начальная катаракта, миопия слабой степени

• ОД вторичная субкомпенсированная факоморфическая глаукома, незрелая осложненная катаракта, сублюксация хрусталика.
  
  ОС начальная катаракта, миопия слабой степени

  Критерии диагноза:
  
  * в данном случае постановка диагноза базируется на жалобах и данных анамнеза (хорошее зрение в течение всей жизни, отсутствие глазных заболеваний, кроме катаракты, постепенное ухудшение зрения обоих глаз, периодическое покраснение правого глаза в течение последнего месяца, особенно после работы в положении вниз головой);
  
  * клинической картины (уменьшение глубины передней камеры ОД до 1,5 мм (ОС 2,5 мм), функциональное закрытие угла передней камеры правого глаза, застойная гиперемия конъюнктивы, субатрофия радужки с расширенными собственными сосудами, иридодонез, факодонез, выраженные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика правого глаза, смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы);
  
  * тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 27,0 мм рт. ст., на левом 16,0 мм рт. ст.);
  
  * кинетической периметрии периферических границ поля зрения: ОД - незначительное сужение периферических границ, возможное при выраженных помутнениях хрусталика, ОС ‒ норма.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20
  Раздел 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния группы заболеваний или состояний
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: бета-блокатора и ингибитора карбоангидразы

• бета-блокатора и ингибитора карбоангидразы

  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме (первичной и вторичной). В данной клинической ситуации наиболее целесообразно использовать _бета-блокатор и ингибитор карбоангидразы, снижающие продукцию внутриглазной влаги. Снижение внутриглазного давления также целесообразно в связи с показаниями к удалению катаракты. +
  Бета-адреноблокаторы являются препаратами первой линии для лечения глаукомы. Это связано с их хорошей эффективностью снижения ВГД и доступностью из-за невысокой стоимости. +
  Режим дозирования. По 1–2 капли в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Однако данные препараты имеют выраженные побочные эффекты и могут привести к развитию системных осложнений. +
  Лекарственное взаимодействие. При совместном применении БАБ с ИКА… гипотензивное действие усиливается.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная, 20
  Параграф 3.1 Консервативное лечение.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диализом волокон цинновой связки

• диализом волокон цинновой связки

  Подвывих или вывих хрусталика происходит вследствие частичного или полного разрыва цинновых связок. Клиническая картина при подвывихе - неравномерность или изменение глубины передней камеры, дрожание радужки (_иридодонез_) или хрусталика (факодонез), что приводит к развитию хрусталикового астигматизма. Подвывих хрусталика может сопровождаться грыжей стекловидного тела в переднюю камеру и повышением внутриглазного давления. +
  Перемещение хрусталика в переднюю камеру нарушает отток жидкости из передней камеры и вызывает резкое повышение ВГД (острый приступ вторичной гипертензии), приводя к развитию глаукомы.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. +
  36.1 Контузии глаз
  
  (1) .

Правильный ответ: слоистой диссоциацией и гидратацией хрусталиковых волокон

• слоистой диссоциацией и гидратацией хрусталиковых волокон

  Факоморфическая глаукома возникает на стадии незрелой катаракты, в связи с увеличением объема хрусталика, его оводнением. Набухание хрусталика приводит к сужению угла передней камеры или полному его блокированию, что в свою очередь приводит к повышению внутриглазного давления.
  
  Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

• факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

  При факотопической и факоморфической вторичной глаукоме удаление хрусталика нормализует анатомические соотношения в глазу, способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости и может служить патогенетическим методом лечения. Имплантация ИОЛ способствует зрительной реабилитации пациента. +
  Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация (ФЭК) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью предотвращения прогрессирования закрытия угла передней камеры, улучшения зрительных функций и дополнительного снижения ВГД. +
  Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты ФЭК при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины передней камеры, расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой передней камеры, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа. +
  Установлено, что факоэмульсификация катаракты у пациентов с начальной стадией ПОУГ снижает уровень ВГД на 1,1-5,3 мм рт. ст. на срок от 12 месяцев до 10 лет.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная, сайт Минздрава.
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  3.3. Хирургическое лечение
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение лазерной иридотомии

• проведение лазерной иридотомии

  Рекомендуетсявыполнить лазерную иридотомию (ЛИ) пациентам с подозрением на первичное закрытие угла передней камеры, первичным закрытием угла передней камеры (УПК), первичной закрытоугольной глаукомой в качестве процедуры первого выбора для открытия или расширения УПК вне зависимости от уровня ВГД.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная, сайт Минздрава.
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  3.2 Лазерное лечение
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внутриглазное давление нормализуется

• внутриглазное давление нормализуется

  В данной клинической ситуации необходимо устранить причину повышения внутриглазного давления и выполнить экстракцию катаракты, то есть разблокировать угол передней камеры и восстановить нормальную гидродинамику глаза. +
  Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация (ФЭК) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПЗУГ) с целью предотвращения прогрессирования закрытия угла передней камеры, улучшения зрительных функций и дополнительного снижения ВГД. +
  Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты ФЭК при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины передней камеры, расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой передней камеры, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная, сайт Минздрава.
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  3.3 Хирургическое лечение
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нормализация внутриглазного давления

• нормализация внутриглазного давления

  Снижение внутриглазного давления имеет наивысший уровень доказательности для сохранения зрительных функций при глаукоме. +
  Рекомендуется снижение ВГД до давления цели всем пациентам с глаукомой для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная.
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20
  3.1 Консервативное лечение.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев

• 1 раз в 6 месяцев

  Мониторинг при наличии факторов риска развития глаукомы (факоморфическая или факотопическая глаукома другого глаза в анамнезе, вероятность сублюксации хрусталика другого глаза) необходимо осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев. +
  Рекомендуется мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию – один раз в 6-12 месяцев пациентам при стабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели, отсутствия прогрессирования состояния угла передней камеры, диска зрительного нерва и поля зрения.
  
  КР Глаукома первичная закрытоугольная,
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20_.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Россйиской Федерации. Глаукома первичная закрытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  При стабилизированном течении ПОУГ на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию- один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  
  (2)

Правильный ответ: формирование веретена Крукенберга

• формирование веретена Крукенберга

  При биомикроскопии могут выявляться следующие изменения структур переднего отдела глаза: со стороны конъюнктивы – неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови; со стороны роговицы – выявление веретена Крукенберга, псевдоэксфолиативные отложения, распыление пигмента на эндотелии; со стороны радужки – атрофия стромы и пигментной каймы радужки, проникновение пигментных гранул в строму радужки (характерно для пигментной глаукомы)…
  
  Пигментная разновидность глаукомы классифицируется как первичная открытоугольная глаукома.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная,
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 20.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)