Анестезиология-реаниматология - кейс 37 — задача № 37
Девушка, 21 года, поступила в приемное отделение без сознания в сопровождении родителей.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девушка, 21 года, поступила в приемное отделение без сознания в сопровождении родителей.
Жалобы
Не предъявляет в связи с тяжестью состояния.
Анамнез заболевания
Госпитализирована в сопровождении родителей. Из медицинской документации известно, что пациентка страдает сахарным диабетом первого типа в течение пяти лет. Получает инсулинотерапию: дважды в день базальный инсулин и инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. Со слов родителей девушка невнимательно соблюдала режим дозирования инсулина, диабет плохо контролировался. Придя с работы вечером, родители обнаружили девушку без сознания, дыхание было учащенным. Была вызвана бригада скорой помощи, пациентка доставлена в больницу.
Анамнез жизни
* Со слов родителей другими хроническими заболеваниями не страдает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергические реакции не отмечались.
* Профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Рост 160 см, вес 50 кг.
Состояние тяжелое. Кома. На вопросы не отвечает. Оценка по шкале комы Глазго = 8 баллов.
Температура тела 36,5°С.
Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь. Отчетливый запах ацетона изо рта.
Дыхание самостоятельное, глубокое, частое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД 20/мин, без участия вспомогательной мускулатуры. SaO2 = 99% при дыхании кислородом через лицевую маску.
АД = 80/54 (ср. АД 62) мм рт. ст. ЧСС 110 уд/мин. На мониторе ЭКГ синусовая тахикардия.
Результаты лабораторных методов обследования
Газовый состав крови
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| pH | 7,05 | (7,35-7,45) |
| pCO2 | 30 мм рт. ст. | (35-45) |
| pO2 | 103 мм. рт. ст. | (80-100) |
| ctHB | 128 г/л | (130-180) |
| saO2 | 99% | (94-100) |
| HCO3 | 8 ммоль/л | (22-25) |
| BE | -20,1 ммоль/л | (-2 - +2) |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Цвет |
| светло-желтый | Прозрачность | прозрачная |
| Удельный вес | 1035 | Реакция (pH) |
| кислая | Белок | 0,35 г/л |
| Сахар | ++ | Кетоновые тела |
| ++ | Эритроциты | 3-4 в п.зр. |
| Лейкоциты | 5-6 в п.зр | Эпителий |
| 2-3 в п.зр | Слизь | в умеренном количестве |
| Бактерии | отсутствуют |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Общий белок | 69,4 г/л | (67-87) |
| Альбумин | 33,6 г/л | (35-55) |
| АлАТ | 30,4 ед/л | (10-37) |
| АсАТ | 15,5 ед/л | (8-46) |
| Альфа-амилаза | 88 ед/л | (27-131) |
| Общий холестерин | 4,5 ммоль/л | (до 6,1) |
| Билирубин общий | 15,6 мкмоль/л | (5,1-17) |
| Креатинин | 120,1 мкмоль/л | (74-110) |
| Мочевина | 9,6 ммоль/л | (2,8-7,5) |
| Калий | 5,9 ммоль/л | (3,5-5,0) |
| Натрий | 149 ммоль/л | (136-145) |
| Лактат | 2,2 ммоль/л | (0,5- 2,4) |
| Кетоны | 6,0 ммоль/л | (отсутствуют) |
Экспресс-анализ гликемии
Уровень глюкозы 22,2 ммоль/л.
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Гематокрит | 45,0 | (42-52) |
| Гемоглобин | 128 г/л | (130,0-180,0) |
| Эритроциты | 4,3 х 1012 /л | (4,5-5,5) |
| Тромбоциты | 210 х 109 /л | (180,0 – 320,0) |
| Лейкоциты | 9,4 х 1012 /л | (4,0-9,0) |
| Нейтрофилы | 75,2% | (42-72) |
| Лимфоциты | 17,6 % | (19-37) |
| Моноциты | 4% | (3-11) |
| Эозинофилы | 3 % | (0,5-5) |
| Базофилы | 0,2 % | (0-1) |
| СОЭ | 25 мм/ч | (0-20) |
Анализ крови на прокальцитонин
Прокальцитонин 0,04 нг/мл (<0.064).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диабетический кетоацидоз
Дополнительная информация
Спустя час газы крови следующие:
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| pH | 7,20 | (7,35-7,45) |
| pCO2 | 36 мм рт. ст. | (35-45) |
| pO2 | 92 мм. рт. ст. | (80-100) |
| saO2 | 99% | (94-100) |
| cK+ | 5,3ммоль/л | (3,5-5,0) |
| cNa+ | 143 ммоль/л | (136-145) |
| cGlu | 20,2 ммоль/л | (4,2-6,4) |
| HCO3 | 13,6 ммоль/л | (22-25) |
| BE | -12,8 ммоль/л | (-2 - +2) |
АД 110/76 мм рт.ст., ЧСС 89 уд/мин.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; клинический анализ крови; газовый состав крови; экспресс- анализ гликемии; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится исследование мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2) - клинический анализ крови
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится исследование общего анализа крови: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - газовый состав крови
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится исследование газов крови и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2) - экспресс- анализ гликемии
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
(3) - биохимический анализ крови
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится исследование биохимического анализа крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще; исследование Na+,
К+, сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диабетический кетоацидоз
- диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз– требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация сахарного диабета, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,9%
- 0,9%
В начале лечения диабетического кетоацидоза в приемном отделении необходимо начать инфузию 0,9% натрия хлорида в/в капельно со скоростью 1 л/час.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,15; инфузия инсулина со скоростью 0,1 ЕД/кг/час
- 0,15; инфузия инсулина со скоростью 0,1 ЕД/кг/час
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
Начальная доза инсулина короткого действия: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно(2–3 мин). В последующие часы: инсулин короткого действия непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение вдвое скорости инфузии инсулина
- увеличение вдвое скорости инфузии инсулина
Если в первые 2-3 часа глюкоза плазмы не снижается минимум на 3 ммоль от исходной необходимо увеличить вдвое следующую дозу инсулина короткого действия и проверить адекватность регидратации.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
Для восстановления электролитных нарушений в/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13-15
- 13-15
В первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменить 0,9% NaCl на 5% раствор глюкозы
- заменить 0,9% NaCl на 5% раствор глюкозы
Регидратация проводится 5% раствором глюкозы при уровне глюкозы плазмы ≤ 13.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6; в сочетании с инсулином продленного действия
- 4-6; в сочетании с инсулином продленного действия
Перевод на п/к инсулинотерапию:при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение инсулина короткого действия каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-100 мл 40% раствора глюкозы в/в
- 20-100 мл 40% раствора глюкозы в/в
При тяжелой гипогликемии (потребовавшей помощи другого лица, с потерей сознания или без нее) необходимо пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!). В/в струйно ввести 40 – 100мл 40% раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15;3
- 15;3
Лечение гипогликемии: сознание угнетено, глотать не может – внутривенно глюкоза 20 -40%, мониторинг гликемии каждые 15 мин до достижения уровня 3 ммоль/л.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями. 2017 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)