Анестезиология-реаниматология - кейс 36 — задача № 36
Молодой человек 25 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии без сознания в сопровождении родителей. Не реагирует на обращённую речь.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 25 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии без сознания в сопровождении родителей. Не реагирует на обращённую речь.
Жалобы
Собрать не удается
Анамнез заболевания
Был обнаружен родителями дома без сознания, не реагировал на оклик и раздражители. Отмечалась выраженная бледность и редкое дыхание. Была вызвана бригада скорой помощи, доставившая пациента в больницу.
Анамнез жизни
Со слов родителей, хроническими заболеваниями не страдает. Регулярно проводит время с друзьями в ночных клубах. В последнее время отмечалось нетипичное поведение, скрытность в отношении друзей и личной жизни.
Также последнюю неделю отмечал повышение температуры тела до 38,0°C по вечерам при отсутствии признаков респираторного заболевания.
Аллергические реакции не отмечались.
Профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Рост 192 см, вес 80 кг.
Состояние тяжелое. На вопросы не отвечает, не реагирует на раздражители. Оценка по шкале комы Глазго = 3 балла.
Температура тела 38,5°С. Двусторонний миоз. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь.
Визуально отмечаются несколько кровоподтеков и макулопапулезная сыпь на медиальной поверхности левого предплечья.
Дыхание самостоятельное, поверхностное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД 10/мин, без участия вспомогательной мускулатуры. SaO2 = 91% при дыхании воздухом.
Систолический шум в точке выслушивания трикуспидального клапана (регургитация).
АД = 110/60 (ср. АД 76) мм рт. ст. ЧСС 50 уд/мин. На мониторе ЭКГ брадикардия.
Живот мягкий.
Показатели глюкометрии 4,5 ммоль.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая наркотическая интоксикация
Результаты лабораторных исследований
Результаты инструментальных методов исследования
Результаты инструментальных методов обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая наркотическая интоксикация
- острая наркотическая интоксикация
Основу диагностики составляют симптомы, выявляемые при осмотре. Визуального осмотр включает оценку размера зрачка, уровня изменения сознания, цвета и влажности кожных покровов и слизистых. Именно три симптома визуальной оценки состояния больного – размер зрачка, уровень изменения сознания, и состояние кожных покровов и слизистых - являются отправной точкой для диагностики. Миоз с угнетением сознания, бледность кожи, брадикардия, гипотония, брадипноэ характерны для отравления опиатами.
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Отравление наркотиками и психодислептиками. 2018 г.
(1)
Гипертермия может возникнуть в результате развития у пациента аспирационной пневмонии и наличия инфекционных осложнений, таких как эндокардит. Обследование кожи может позволить определить наличие инъекционных воздействий, самых доступных знаков, свидетельствующих о наличии в анамнезе хронического потребления наркотических препаратов.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ мочи на токсические вещества; общий анализ мочи; газовый состав крови; микробиологический посев крови
- биохимический анализ крови
Рекомендуется лабораторная диагностика у пациентов с подозрением на употребление наркотических препаратов. У пациентов, у которых точно выявлены симптомы отравления, либо, наоборот, выявляется клиника без наличия чёткого анамнеза, должны обязательно выполнены сывороточные электролиты, мочевина и креатинин_. _Измерение осмоляльности сыворотки, содержание кетонов, амилазы, кальция, магния, а также исследование функции печени должны быть обязательно выполнены у данной категории лиц.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - анализ мочи на токсические вещества
Рекомендуется лабораторная диагностика у пациентов с подозрением на употребление наркотических препаратов. Должен быть в обязательном порядке проведён анализ мочи на токсические препараты при подозрении на отравление.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - общий анализ мочи
Рекомендуется лабораторная диагностика у пациентов с подозрением на употребление наркотических препаратов. У пациентов, у которых точно выявлены симптомы отравления, либо, наоборот, выявляется клиника без наличия чёткого анамнеза, должен быть обязательно выполнен общий анализ мочи.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - газовый состав крови
Рекомендуется лабораторная диагностика у пациентов с подозрением на употребление наркотических препаратов. Напряжение газов артериальной крови, лактат представляют собой параметры, необходимые для пациентов с наличием сердечно-сосудистых, неврологических, респираторных и кислотно-основных нарушений.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - микробиологический посев крови
Рекомендуется выполнение как минимум 2 посевов крови у пациентов с риском развития инфекционного эндокардита: пациентам с врожденными и приобретенными аномалиями развития, раннее перенесенным ИЭ, с протезами клапанов сердца, иммунодефицитным статусом или инъекционным наркоманам, имеющим лихорадку неясного генеза более 48 часов.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиограмма
- электрокардиограмма
Рекомендуется запись ЭКГ у пациентов с признаками злоупотребления наркотическими препаратами.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиография
- эхокардиография
Степень вероятности возникновения септического эндокардита у лиц, пользующихся нестерильными шприцами (при наркомании) в 30 раз выше.
Инфекционный эндокардит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
При подозрении на инфекционный эндокардит рекомендуется выполнение ЭхоКГ для выявления вегетаций. Необходима эхокардиографическая оценка гемодинамической характеристики патологии клапанного аппарата, оценка функции желудочков и давления в легочной артерии, выявление осложнений.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: налоксона
- налоксона
В случае подозрения острой наркотической интоксикации необходимо внутривенное введение 0,05-2,0 мг налоксона. Целью введения налоксона является обеспечение адекватной вентиляции.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 45-90 мин
- 45-90 мин
Действие налоксона длится всего 45-90 мин, поэтому для поддержания эффекта требуется повторение болюса.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром отмены опиоидов
- синдром отмены опиоидов
Следует с осторожностью относиться к потенциально серьезным побочным эффектам налоксона, которые включают отек легких, судороги и возникновение синдрома отмены опиоидов.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сибазон
- сибазон
Препаратами первой группы для купирования судорожного синдрома должны быть бензодиазепины, второй - барбитураты.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: дексмедетомидин; клофелин; метадон
- дексмедетомидин
Другие альфа-2-агонисты, такие как дексмедетомидин, также используются для лечения абстинентного синдрома.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - клофелин
Пациентам с синдромом «отмены» легкой или средней степени тяжести можно применять клофелин, который также уменьшает симптомы отмены опиоидов, в особенности симптомы, связанные с вегетативной дисфункцией. Стандартные дозы клофелина, используемые для лечения синдрома «отмены», могут варьировать от 0,1 до 0,2 мг внутрь каждые 6 ч. Снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений являются маркерами адекватного воздействия препарата. При отсутствии снижения боли и гемодинамической реакции дозу клофелина изменяют. Лицам с тяжелой степенью зависимости может потребоваться 2-4 мкг/кг в течение 5-10 мин внутривенно для получения заметного эффекта.
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - метадон
Общие принципы, касающиеся ведения пациентов с синдромом «отмены» заключается в постепенном снижении дозы опиатов и разработке индивидуального плана их отмены. Стартовая доза метадона составляет 20 мг перорально или 10 мг подкожно/внутримышечно, или 1,25 мг внутривенно методом титрования (каждые 5-10 мин) до уменьшения или купирования абстинентного синдрома. Для пациентов, имеющих более выраженную опиоидную зависимость, требуются для лечения более высокие дозы метадона (30 мг).
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить дозировку метадона на 20%
- снизить дозировку метадона на 20%
После стабилизации состояния ежедневную дозу метадона уменьшают на 20% от предыдущей в день (для стационарных больных).
Периоперационное ведение пациентов c наркотической зависимостью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицина
- ванкомицина
Для терапии инфекционного эндокардита непротезированного клапана, вызванного оксациллиноустойчивыми штаммами стафиллококков рекомендуется ванкомицин (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения).
Инфекционный эндокардит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Продолжительность терапии инфекционного эндокардита непротезированного клапана, вызванного оксациллиноустойчивыми штаммами стафиллококков, продолжается 6 недель.
Инфекционный эндокардит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)