Сердечно-сосудистая хирургия

Мужчина 51 лет, обратился к врачу-кардиологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 51 лет, обратился к врачу-кардиологу.

Жалобы

На одышку при небольшой физической нагрузке (подъем на 1 этаж), слабость, быструю утомляемость, головокружение, отеки нижних конечностей, эпизоды учащенного сердцебиения.

Анамнез заболевания

5 лет назад вел активный образ жизни, за специализированной медицинской помощью не обращался. Больным себя считает в течение 5 лет, когда после перенесенной ОРВИ начал отмечать одышку при физической нагрузке, отеки голеней и стоп. Обратился к терапевту и был госпитализирован в стационар по месту жительства (выписной эпикриз не предоставлен) для обследования и лечения. По данным ЭХОКГ- дилатация всех полостей сердца, снижение фракции выброса левого желудочка до 30%. По данным ЭКГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса. Тогда же выполнена коронарография: коронарные артерии интактны. На фоне проведенного медикаментозного лечения (торасемид, эплеренон, карведилол) самочувствие улучшилось. В последние месяцы начал отмечать ухудшение состояния, в связи с чем и обратился к врачу.

Анамнез жизни

* частые простудные заболевания

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей нет

* аллергических реакций не было

* наследственность не отягощена

* непереносимые препараты со слов пациента (его родственников) - отсутствуют (или неизвестны).

* ранее стационарное лечение не проводилось.

* операций по поводу сердечно-сосудистой патологии не было.

* перенесенные операции: аппендэктомия 1986 г.

Объективный статус

Сознание ясное. Состояние: средней тяжести, обусловленное сердечной недостаточностью. Активность ограничена.

Рост (см) = 172. Вес (кг) = 80. Индекс массы тела = 27,04 кг/м2.

Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отёки нижних конечностей (на тыльной поверхности голени). Окраска кожных покровов обычная. Слизистые обычной окраски и влажности. Язык чистый. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы сердца: систолический шум на верхушке. АД: на левой руке - 119/86 мм рт. ст, на правой руке - 120/83 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения = 80 уд./мин. Аппетит сохранен. Печень увеличена: + 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Мочеотделение свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

QRS >150 мс

Суточное мониторирование ЭКГ

За время суточного мониторирования ЭКГ в течени всего времени регистрируется синусовый ритм с средней частотой 85 ударов в минуту, нарушение внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гисса. Эпизоды фибрилляции предсердий с частотой до 125 уд/мин. с максимальной длительностью 1,5 часа.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Расположение верхушки сердца: левое.

Левый желудочек: Конечный диастолический размер=7,9 см (N=3.8-5.3см - жен, N=4.2-5.8см - муж). КДО=332 мл (N до 106 мл - жен, до 150 мл - муж.). КСО=234 мл (N до 42 мл - жен, до 61 мл - муж). ФВ (B-plane)=30 % (N>50%).

Левое предсердие: d ЛП=5,2 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0см - муж). Правое предсердие: расширено = 21 cм2 (N 20) Правый желудочек: расширен ПЗР = 3,0 см (N до 2,9 см). Митральный клапан: Створки тонкие. d фиброзного кольца=3,7 см. Степень регургитации=1. Аортальный клапан: Число створок: трёхстворчатый. Створки тонкие. d фиброзного кольца=2,5 см.

Аорта: d восходящего отдела=3,6 см.

Трикуспидальный клапан: Створки тонкие. Степень регургитации=1. d фиброзного кольца=3,6 см.

Лёгочный клапан: Створки тонкие.

Межжелудочковая перегородка: интактна.

Межпредсердная перегородка: интактна.

Наличие перикардиального выпота нет

*Заключение:* Расширение всех полостей сердца. Диффузный гипокинез всех стенок ЛЖ. УЗ-признаки межжелудочковой диссинхронии

Обзорная ретгенограмма грудной клетки

Легкие воздушны. Жидкость и воздух в плевральных полостях не выявлено. Размеры сердца увеличены.

Ультразвуковая доплерография сосудов шеи и головного мозга

Транскраниальная допплерография: Гемодинамически значимых поражений сонных и позвоночных артерий не выявлено. Кровоток по сонным артериям достаточный, в пределах физиологической ассиметрии кровенаполнения.

Эзофагогастродуоденоскопия

В результате проведенного исследования данных за патологических изменений нет

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Параметр	Результат	Ед.изм.	Min	Max
Общий белок	78	г/л	64	83
Альбумин	47	г/л	35	50
Мочевина	7.1	ммоль/л	2,5	6,5
Креатинин	54	мкмоль/л	53	115
Билирубин общий	14	мкмоль/л	3,42	17,1
АлАт	38	Е/л	10	40
АсАТ	25	Е/л	10	42
Калий	4.2	ммоль/л	3,1	5,1
Натрий	141	ммоль/л	135	145
СКФ (CKD-EPI)	116	Мл/мин/1,73м2		90

Общий анализ крови

Параметр	Результат	Ед.изм.	Min	Max
Эритроциты	5.26	*1012/л	3,8	5,8
Гемоглобин	158	г/л	126	174
Гематокрит	46.3	%	37	51
Средний объем эритроцита	88.1	фл	80	103
Средн. содерж. гемоглобина в эритроците	30	пг	27	35
Средн. концентр. гемоглобина в эритроците	341	г/л	310	360
Тромбоциты	145	*109/л	150	400
Лейкоциты	7.5	*109/л	4	9
Нейтрофилы	47.4	%		Эозинофилы
4.67	%	0,5	5	Базофилы
1.29	%	0	1	Лимфоциты
37.8	%	19	37	Моноциты
8.8	%	3	11

BNP (мозговой натрийуретический пептид) и NTproBNP

BNP = 800 пг/мл (N 0-35 пг/мл)

NTproBNP = 1300 пг/мл (N= 0-125 пг/мл)

ТТГ

ТТГ 3,5 мкМЕ/мл (N 0,3 - 4,2 мкМЕ/мл)

Заключение из исходной задачи