Детская хирургия - кейс 143 — задача № 143
Осмотр ребенка 4 месяцев жизни в реанимационном отделении для новорожденных.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Осмотр ребенка 4 месяцев жизни в реанимационном отделении для новорожденных.
Жалобы
На невозможность энтерального кормления через рот, частые рецидивирующие пневмонии.
Анамнез заболевания
С рождения отмечаются редкие эпизоды срыгивания и поперхивания после кормления через рот. За 4 месяца жизни трижды ребенок переносил пневмонию с переводом на искусственную вентиляцию легких. В настоящий момент ребенок находится в реанимационном отделении по поводу двусторонней пневмонии с дыхательной недостаточностью. На консультацию приглашен детский хирург с целью исключения хирургической патологии.
Анамнез жизни
Ребёнок от 1 беременности, 1 родов оперативным путем. Беременность 34 недель. Масса при рождении 2120 грамм. Длина 43 см, окружность головы 31 см, окружность грудной клетки 29 см. По шкале Апгар 6/7 баллов. Прививки –медотвод. Неонатальный и аудиоскрининг проведены.
Объективный статус
Состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью. Кормится смесью через назогастральный зонд, по 50 мл, усваивает. При кормлении через рот – поперхивание. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Большой родничок не напряженный. Склеры чистые. Подкожно-жировой слой развит слабо. +
Грудная клетка обычной формы, не вздута, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Перкуторно легочный звук по всем полям. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем полям. Влажные разнокалиберный хрипы по всем полям. +
Тоны сердца звучные, ритмичные. Смещения средостения нет. Язык влажный, чистый. +
Живот правильной формы; не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень на 1,0 см ниже края реберный дуги, край закругленный, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Стул самостоятельный, 3-4 раза в сутки. желтого цвета, кашицей. Без патологических примесей. +
Мочеиспускание самостоятельное, моча светло-желтая. +
Половые органы сформированы по женскому типу, правильно.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование на установление группы крови и резус-фактора
Группа крови: А (II) вторая, Rh-отрицательный
Общий анализ крови
Общий анализ крови:
| WBC, 109/л | RBC, 109/л | HGB, г/л | PLT, 109/л | СОЭ, мм/ч |
| 25,6 | 3,4 | 101 | 259 | 18 |
Биохимический анализ крови
Биохимия крови:
| белок, г/л | АСТ, Е/л | АЛТ, Е/л | бил. общ, мкМ/л | Моч, мМ/л | Креат, мМ/л | Na, мэкв/л | K, мэкв/л | Cl, мэкв/л |
| 55 | 45 | 29 | 22 | 3,3 | 24 | 142 | 4,3 | 100 |
Коагулограмма
Коагулограмма:
| АЧТВ | Тромбиновое время | Фибриноген | Протромбин по Квику | МНО |
| 39 | 22 | 1,35 | 96 | 1,1 |
Иммунограмма общая
IgA– 0,38 г/л, IgM – 0,98 г/л, IgG – 5,2 г/л. СРБ 70 мг/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентген-контрастное исследование пищевода
Рентген-контрастное исследование пищевода: в горизонтальном положении пациента через зонд введенный в верхний отдел пищевода введено водорастворимое контрастное вещество – пищевод проходим на всем протяжении, сужений нет. В проекции средней трети пищевода определяется «точечный» затек контрастного вещества в трахею и бронхи.
Фибротрахеобронхоскопия
Фибротрахеобронхоскопия: в просвет трахеи введен фиброскоп диметром 3 мм. В средней трети трахеи (7-8 кольцо) по задней стенке визуализируется свищевое отверстие, диаметром 1,5-2,0 мм. При надувании воздуха в пищевод отмечается его поступление в просвет трахеи.
Результаты обследования
ЭХО-кардиография
АОРТА: не расширена, восходящая часть и дуга не изменены. Диаметр восходящей аорты 10 мм. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: 3-х створчатый, створки и гемодинамика не изменены PGrmax 4,5 mmHg. При ЦДК регургитации нет. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена, ствол, правая и левая ветви не изменены. Диаметр ствола 10 мм. КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: створки, гемодинамика не изменены. PGrmax 3,5 mmHg. При ЦДК физиологическая регургитация. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК регургитации нет. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК физиологическая регургитация. ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: ООО 2 мм с косым лево-правым сбросом. ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. КСР 14 мм. ФВ 66%. ЧСС 140. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Межжелудочковая перегородка 4,0 мм не утолщена, интактна. Задняя стенка левого желудочка 4,0 мм не утолщена. +
* ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме. Данных за ВПС нет. Гемодинамически незначимое открытое овальное окно.
Нейросонография
Правый боковой желудочек - 3 мм, левый боковой желудочек несколько расширен до 5 мм, третий - 3 мм. Межполушарная щель не расширена. Подоболочечное пространство в проекции лобных долей не расширено. Очаговых изменений паренхимы не определяется.
УЗИ мочевыделительной системы
ПОЧКИ - размеры в норме, топика обычная, структурные. Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники не расширены. Надпочечники - без особенной. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - просвет свободен.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Изолированный трахеопищеводный свищ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коагулограмма; общий анализ крови; исследование на установление группы крови и резус-фактора; биохимический анализ крови
- коагулограмма
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови + резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.3 Лабораторная диагностика. - общий анализ крови
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови + резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.3 Лабораторная диагностика. - исследование на установление группы крови и резус-фактора
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови + резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.3 Лабораторная диагностика. - биохимический анализ крови
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови + резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.3 Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибротрахеобронхоскопия; рентген-контрастное исследование пищевода
- фибротрахеобронхоскопия
При изолированном вырожденном трахеопищеводном свище -рекомендован комплекс исследований включать рентгенологические и инструментальные методы. +
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Большее диагностическое значение имеет трахеоскопия. Трахею осматривают на всём протяжении — от голосовой щели до бифуркации. Свищ щелевидной формы располагается по задней поверхности трахеи.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.4 Инструментальная диагностика - рентген-контрастное исследование пищевода
При изолированном вырожденном трахеопищеводном свище -рекомендован комплекс исследований включать рентгенологические и инструментальные методы. +
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Комментарии: Рентгенографию выполняют в горизонтальном положении ребёнка. Через зонд, введённый в начальный отдел пищевода, под контролем рентгеноскопии вводят водорастворимое контрастное вещество. Затекание его в трахею указывает на наличие свища
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.4 Инструментальная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование мочевыделительной системы; ЭХО-кардиография; нейросонография
- ультразвуковое исследование мочевыделительной системы
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Комментарии: Для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей, рекомендовано обязательноевыполнение: УЗИ мочевыделительной системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.4 Инструментальная диагностика - ЭХО-кардиография
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Комментарии: Для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей, рекомендовано обязательное выполнение: УЗИ мочевыделительной системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.4 Инструментальная диагностика - нейросонография
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Комментарии: Для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей, рекомендовано обязательное выполнение: УЗИ мочевыделительной системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). 2.4 Инструментальная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Изолированный трахеопищеводный свищ
- Изолированный трахеопищеводный свищ
На основании жалоб: на невозможность энтерального кормления через рот, частые рецидивирующие пневмонии +
На основании анамнеза и объективного осмотра: С рождения отмечаются редкие эпизоды срыгивания и поперхивания после кормления через рот. За 4 месяца жизни трижды ребенок переносил пневмонию с переводом на искусственную вентиляцию легких. В настоящий момент ребенок находится в реанимационном отделении по поводу двусторонней пневмонии с дыхательной недостаточностью. При кормлении через назогастральный зонд ребенок кормление усваивает, кашля, цианоза нет. +
При рентгенконтрастном исследовании: В горизонтальном положении пациента через зонд введенный в верхний отдел пищевода введено водорастворимое контрастное вещество – пищевод проходим на всем протяжении, сужений нет. В проекции средней трети пищевода определяется «точечный» затек контрастного вещества в трахею и бронхи +
При фибротрахеоскопии - в просвет трахеи введен фиброскоп диметром 3 мм. В ср/3 трахеи (7-8 кольцо) по задней стенке визуализируется свищевое отверстие, диаметром 1,5-2,0 мм. При надувании воздуха в пищевод отмечается его поступление в просвет трахеи.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). +
параграф 2.2 Физикальное обследование, 2.3Лабораторная диагностика, 2.4 Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное лечение по срочным показаниям
- оперативное лечение по срочным показаниям
При изолированном врожденном трахеопищеводном свище –рекомендуется оперативное лечение по срочным показаниям Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Комментарии: предоперационная подготовка заключается в санации
трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). +
Параграф 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: учреждении 3 уровня с неонатальной реанимацией и хирургией
- учреждении 3 уровня с неонатальной реанимацией и хирургией
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Комментарии: Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее помощь новорожденному с атрезией пищевода должно иметь в своем составе реанимационное место по профилю неонатология (с соответствующим оснащением), специалистов: - детского хирурга (имеющего опыт работы с данной категорией больных) реаниматолога-анестезиолога, операционную, оснащенную неонатальным оборудованием, круглосуточную рентгенологическую и лабораторную службу
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). +
Параграф 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санации трахеобронхиального дерева и лечении аспирационной пневмонии и предоперационной антибиотикопрофилактике
- санации трахеобронхиального дерева и лечении аспирационной пневмонии и предоперационной антибиотикопрофилактике
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Предоперационная подготовка заключается в санации
трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). +
Параграф 3. Лечение Рекомендовано проводить предоперационную подготовку
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правосторонним шейным
- правосторонним шейным
При изолированном врожденном трахеопищеводном свище –рекомендуется оперативное лечение. +
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4) +
Комментарии: Операцию мобилизации, перевязки и пересечения соустья выполняют правосторонним шейным доступом, при низком расположении свища операцию выполняют открытым или эндоскопическим доступом по методике.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). Параграф 3.3 Иное лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30 минут
- 30 минут
Внутривенное введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30 мин до начала операции. Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения.
Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ») Федеральные клинические рекомендации 2014 г., стр. 13
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-5
- 4-5
После 20-го дня гестации происходит отделение дорсальной части кишки (пищевод) от вентральной (трахея) в области карины, распространяясь в головном направлении. При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода, а также процессов вакуолизации, которую пищевод проходит вместе с другими отделами кишечной трубки, образуется порок развития пищевода, окончательное формирование которого заканчивается к 32-му дню гестации.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).1.2 Этиология и патогенез Стр. 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятным
- благоприятным
При своевременной диагностике и лечении прогноз ври данной патологии благоприятный.
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). Параграф 3.3 Иное лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 – 4
- 3 – 4
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации «Атрезия пищевода у детей» Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). Параграф 4.1.3 Эпидемиология
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)