Фтизиатрия - кейс 249 — задача № 249

Фтизиатрия

При проведении плановой флюорографии у пациента А., 69 лет, пенсионера, впервые выявлены изменения в легочной ткани. Назначен комплекс обследования на туберкулез, пациент направлен на консультацию к фтизиатру.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Больным себя не считает. Изменения в легких выявлены при профилактической флюорографии при диспансеризации по поводу диффузного токсического зоба. Выполнен комплекс лабораторных исследований Направлен на консультацию к фтизиатру. Поступил в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.

Анамнез жизни

Образование среднее, работал на заводе, в настоящее время не работает, на пенсии. Наблюдается у пульмонолога по поводу ХОБЛ, применяет ингаляции с глюкокортикоидами длительно. Наблюдается у эндокринолога по поводу диффузного токсического зоба. +
Проживает с женой в 2-комнатной квартире. Родные и близкие туберкулезом не болеют. Флюорографическое обследование проходит регулярно, предыдущее обследование было год назад, на дообследование не вызывали. +
Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Объективный статус

Состояние больного удовлетворительное. Гиперстеник. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – по всем отделам грудной клетки выслушивается ясный легочный звук, дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, пульс ритмичный, 86 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень по краю реберной дуги, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

В мокроте методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлены

Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам

В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.

Посев мокроты на МБТ

На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе

Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда

Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры

Биохимический анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Общий белок, г/литр	60-85	72
Альбумины, г/л	35-50	45
Фибриноген, г/л	2-4	3,1
Общий билирубин, мкмоль/л	8,5-20,5	9,2
Непрямой билирубин, мкмоль/л	1-8	5
Прямой билирубин, мкмоль/л	1-20	15
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	< 31	25
Аланинаминотрансфераза, ед/л	< 35	30
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л	< 40	33
Щелочная фосфатаза, ед/л	30-110	82
Триглицериды, моль/л	0,4-1,8	0,8
Холестерин, моль/л	3,5-5,5	4,2

Креатинин 82 мкмоль/л

Глюкоза 4,0 ммоль/л

Общеклинический анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	140,0
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,8
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	310,0
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	6,9
Палочкоядерные, %	1,0 – 6,0	6,0
Сегментоядерные, %	47,0 – 72,0	65,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	22,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	6,0
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	1,0
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,0
СОЭ, мм\ч	2 - 20	20

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы

Слева в проекции S4 определяется округлая тень 1,2 смх1,4 см с четкими ровными контурами. В области верхушек определяются плевральные наслоения. В остальных отделах легочная ткань без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен, преимущественно в прикорневых отделах за счет сосудистого и пневмосклеротического компонентов. Корни не расширены. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно. +
Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива.

Компьютерная томография легких и средостения

В проекции S4,S5 левого легкого определяются немногочисленные перибронховаскулярные очаги с ровными нечеткими контурами размерами от 0,1 смх0,2 см до 0,4смх0,5 см, расположенные субплеврально, на фоне которых отмечается расширение и деформация сосудистого рисунка. Костальная плевра на данном участке уплотнена, утолщена. Корни легких не расширены. Увеличенных л/узлов в корнях не визуализируется. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы долевых и визуализируемых сегментарных бронхов не изменены, контуры их не деформированы. Апикальная плевра утолщена, уплотнена. Конфигурация и размеры средостения без особенностей.

Фибробронхоскопия

Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. *Заключение:* Катаральный эндобронхит с двух сторон. +
Исследование жидкости, полученной при БАЛ: - методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Очаговый туберкулез S4,5 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-

Дополнительная информация

При контрольном КТ-исследовании после получения пациентом 90 доз определяется положительная динамика в виде частичного рассасывания очаговых теней с преимущественным уплотнением оставшихся очагов. Бактериовыделение: сохраняется отсутствие бактериовыделение.

Вопрос № 1

План обследования

Фтизиатром на амбулаторном приеме с целью верификации этиологии легочной патологии пациенту должны быть назначены такие лабораторные методы обследования как

Выберите все правильные ответыисследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопиипосев мокроты на МБТопределение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго рядаисследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратамобщеклинический анализ кровибиохимический анализ крови