Клиническая фармакология - кейс 248 — задача № 248
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к больной И., 72 лет, вес 68 кг, диагноз: ИБС, аритмический вариант, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахиформа. ХСН IIА. Пациент поступил в стационар в связи с возникновением пароксизма фибрилляции предсердий, длительность более 2-х суток. Дома принимал бисопролол 2,5 мг 1 р/сут, периндоприл 5 мг 1 р/сут, торасемид 10 мг 1 р/сут. При поступлении АД 110/80 мм рт. ст., ЧСС 110 уд/мин, РS 90 в мин. ОАК – без патологии. Б/х крови – ОХ...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к больной И., 72 лет, вес 68 кг, диагноз: ИБС, аритмический вариант, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахиформа. ХСН IIА. Пациент поступил в стационар в связи с возникновением пароксизма фибрилляции предсердий, длительность более 2-х суток. Дома принимал бисопролол 2,5 мг 1 р/сут, периндоприл 5 мг 1 р/сут, торасемид 10 мг 1 р/сут. При поступлении АД 110/80 мм рт. ст., ЧСС 110 уд/мин, РS 90 в мин. ОАК – без патологии. Б/х крови – ОХС 5,6 ммоль/л, ЛПНП 3,1 ммоль/л. В связи с нестабильными показателями гемодинамики принять решение о проведении экстренного восстановления ритма.
Назначено лечение:
- Р-р. Амиодарон 3 мл (450 мг) в/в капельно+р-р. глюкозы 5% 200 мл однократно
- Табл. Амиодарон 200 мг 3 р/сут в течение 5 дней, затем 200 мг 1 р/сут
- Р-р. Эноксапарин 0,2 мл 2 р/сут п/к 3 дня
- Табл. Аторвастатин 20 мг 1 р/сут
- Табл. Торасемид 10 мг 1 р/сут
- Табл. Эналаприл 5 мг 1 р/сут
- Табл. Варфарин 1 раз/сут
На фоне лечения – восстановление ритма на 1-е сутки пребывания в стационаре, состояние стабильное, с положительной динамикой. На 5-е сутки пребывания в стационаре в связи с развитием острого респираторного заболевания принимал ибупрофен 200 мг 3 раза в день. На 7-е сутки пребывания в стационаре отмечается возникновение гематурии, что стало причиной отмены варфарина.
Жалобы
Жалоб активно не предъявляет.
Анамнез заболевания
Пациент поступил в стационар в связи с возникновением пароксизма фибрилляции предсердий, длительность более 2-х суток. Дома принимал бисопролол 2,5 мг 1 р/сут, периндоприл 5 мг 1 р/сут, торасемид 10 мг 1 р/сут.
Анамнез жизни
Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
При поступлении АД 110/80 мм рт. ст., ЧСС 110 уд/мин, РS 90 в мин. ОАК – без патологии. Б/х крови – ОХС 5,6 ммоль/л, ЛПНП 3,1 ммоль/л.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарон
- амиодарон
ЛС, рекомендуемое для профилактики рецидивирующей симптоматической фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью, амиодарон.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пропафенона
- пропафенона
Пациентам с редкими пароксизмами ФП, не принимающим поддерживающей ААТ, без сопутствующего структурного заболевания сердца или ишемической болезни сердца, при условии продолжительности аритмии менее 48 часов для восстановления синусового ритма может быть рекомендован однократный самостоятельный пероральный прием пропафенона
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 100
- 100
Теоретическая активность 100 анти-Xa МЕ соответствует 1 мг вещества эноксапарин натрия.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства эноксапарин. Раздел «Состав».
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c069f71c-3221-433c-8baf-d7a1945768b7&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МНО (международное нормализованное отношение)
- МНО (международное нормализованное отношение)
МНО – отражает степень гипокоагуляции во время применения варфарина
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства варфарин. Раздел «Способ применения и дозы».
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
Диапазон целевых значений МНО для больных с фибрилляцией предсердий, получающих монотерапию антагонистами витамина К, без искусственных клапанов сердца составляет 2,0-3,0.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инсульт
- инсульт
Клиническая характеристика шкалы оценки риска кровотечений HAS-BLED – гипертония, нарушение функции печени, почек, инсульт, кровотечение, лабильное МНО, возраст старше 65 лет, прием ЛС и алкоголя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодароном
- амиодароном
Угнетение биотрансформации варфарина на фоне ингибирования CYP2C9 амиодароном и конкурентное отношение за связь с белками плазмы между варфарином и ибупрофеном, которые привели к увеличению свободной фракции варфарина.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства варфарин.
Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами».
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f57a5adf-1550-4f23-977b-9d7065818a12&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарин на короткий срок
- варфарин на короткий срок
Отменить ибупрофен, отменить варфарин, через 2 дня после отмены провести контроль МНО
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f57a5adf-1550-4f23-977b-9d7065818a12&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамин K
- витамин K
Витамина K является препаратом выбора для купирования выраженной гипокоагуляции на фоне применения варфарина
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства варфарин. Раздел передозировка
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d6c6457a-e627-44d5-92bd-f344c3b18074&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: щитовидной железы
- щитовидной железы
Необходим контроль уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) перед решением вопроса о длительном назначении препарата, последующий контроль уровня гормонов на фоне лечения. Также необходим регулярный контроль ЭКГ (оценка показателей ЧСС, АВ-проведения, длительности интервала QT), рентгенологическое исследование легких на фоне терапии для выявления риска интерстициального фиброза.
Инструкция по медицинскому применению препарата амиодарон. Раздел «Побочное действие».
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=06d6d6d5-9ee4-46bd-8df0-c2d1bfbf8e12&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оставить суточную дозу без изменений
- оставить суточную дозу без изменений
Согласно алгоритму подбора дозы варфарина на 3-4 день терапии (2 таб. 5 мг) значение МНО 1,5-2,0. Ваши действия - оставить суточную дозу без изменений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сопутствующий приём ингибиторов агрегации тромбоцитов и/или НПВС
- сопутствующий приём ингибиторов агрегации тромбоцитов и/или НПВС
К модифицируемым факторам риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты относят сопутствующий приём ингибиторов агрегации тромбоцитов и/или НПВС
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)