Педиатрия (специалитет) - кейс 408 — задача № 408
Вызов на дом к ребенку 7 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на дом к ребенку 7 лет.
Жалобы
Повышение температуры тела, боли в горле, заложенность носа, увеличение лимфоузлов на шее.
Анамнез заболевания
Заболел 5 дней назад с повышения температуры тела до фебрильных цифр, болей в горле. На 2-й день болезни осмотрен педиатром, поставлен диагноз «Лакунарная ангина», назначен Аугментин. В последующие дни температура тела сохранялась до 39,6-39,90С, боли в горле, появилась заложенность носа, со скудным отделяемым. Гнусавость голоса. Мать заметила отечность век и припухлость в области шеи, сыпь на лице и шее.
Анамнез жизни
Растет и развивается по возрасту. Частые ОРВИ с БОС, пневмонию, энтеровирусную инфекцию, ветряную оспу. В 6 лет – стационарное лечение с диагнозом «Сальмонеллез, тяжелая форма».
Аллергоанамнез – атопический дерматит, пищевая аллергия на белок коровьего молока.
Привит по индивидуальному графику. Живут в отдельной квартире, других детей нет.
Объективный статус
Мальчик 7 лет, Рост 116 см, вес 20 кг.
На момент осмотра: состояние среднетяжелое, вялый, адинамичный, сонливый. Пьет неохотно, аппетит снижен. Лихорадка 39,40С. Пастозность лица и отечность век.
Дышит открытым ртом, губы сухие потрескавшиеся. «Храпит» во время сна.
На неизменном фоне кожи лица, шеи, груди, животе, спине элементы яркой пятнисто-папулезной сыпи, местами сливного характера, на конечностях единичные элементы, выражен кожный зуд.
Носовое дыхание значительно затруднено, со скудным слизисто-гнойным отделяемым.
На слизистой ротоглотки отмечается яркая разлитая гиперемия, ГНМ 2-3 степени с беловато-желтыми наложениями, покрывающими всю поверхность миндалин, не выходящими за пределы.
Визуализируются шейные лимфоузлы: переднешейные «пакетами» до 3,0х4,0 см, плотные, подвижные, безболезненные, заднешейные–до 2,0 см, множественные, подвижные, безболезненные. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия, ЧСС-116/мин. Дыхание в легких жесткое, проводится во всех отделах легких, хрипов нет. ЧД-24/мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка – на 4,0 см. Стул был 2 дня назад оформленный, диурез снижен, цвет мочи насыщенный. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Норма |
| Результат | Гемоглобин | 110-145 г/л |
| 118 г/л | Эритроциты | 3,5-4,7x 12/л |
| 3,6 x1012/л | Тромбоциты | 160-380 x9 /л |
| 273x109 /л | Лейкоциты | 4,5-10 x 10 9/л |
| 19,8x 109 /л | Палочкоядерные | 0,0-5 % |
| 6% | Сегментоядерные | 35-65% |
| 29% | Эозинофилы | 0,0-5% |
| 0% | Базофилы | 0-1% |
| 0% | Лимфоциты | 24-54% |
| 32% | Моноциты | 2-10% |
| 5% | Атипичные мононуклеары | 0% |
| 28 | СОЭ | 4-12 мм/час |
| 28 мм/час |
Серологическое обследование крови (IgM, IgG) к герпесвирусным инфекциям
| === | *Показатель* |
| *Результат* | Цитомегалия IgM |
| отрицательный | Цитомегалия IgG |
| отрицательный | Вирус Эпштейна-Барр IgM |
| ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ |
a| Вирус Эпштейна-Барр IgG
Вирус герпеса ½ типа IgM
Вирус герпеса ½ типа IgG a| отрицательный
отрицательный
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорной рентгенограмме в легких без очагово-инфильтративных изменений, легочный рисунок усилен за счет перибронхиальных изменений. Диафрагма четкая, синусы свободные.
Общий анализ мочи
| === | *Откл.* | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | *Биохимический анализ мочи (IQ200)* | Глюкоза | Не обнаружено ммоль/мл |
| <2,8 ммоль/л | Белок | Не обнаружено г/л | <0,1 г/л |
| Билирубин | Не обнаружено мкмоль/л | <8,5 мкмоль/л | Уробилиноген |
| Норма мкмоль/л | <34 мкмоль/л | pH | 6.0 |
| Кровь | 0.30 мг/л | <0,3 мг/л | |
| Кетоны | Не обнаружено ммоль/л | <0,5 ммоль/л | Нитриты |
| Не обнаружено мг/мл | <0,1 мг/100мл | Лейкоциты | Не обнаружено кл/мкл |
| <25 лейк/мкл | Прозрачность | Прозрачная | |
| Удельный вес | 1.010 г/мл | Цвет | |
| Светло-желтый | Аскорбиновая кислота | Не обнаружено г/л | |
| *Микроскопия мочи (IQ200)* | Эритроциты | 1.00 кл/мкл | |
| <6 /мкл | Лейкоциты | 8.00 кл/мкл | <25 /мкл |
| Слизь | ++ (+) |
Результаты обследования
Полимеразная цепная реакция к герпесвирусным инфекция (кровь, мазок-зев)
| === | *Откл.* | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | CMV (ПЦР крови) | отрицательный | |
| HSV VI (ПЦР крови) | Отрицательный | VEB (ПЦР крови) | |
| +++ | *Откл.* | *Показатель* | |
| *Результат* | *Норма* | CMV (ПЦР мазок-зев) | отрицательный |
| HSV VI (ПЦР мазок-зев) | отрицательный | ||
| VEB (ПЦР мазок-зев) | ++ |
Биохимический анализ крови
| === | *Откл.* | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | Аланинаминотрансфераза | 258.00 ед/л | (0.00 - 55.00) |
| Аспартатаминотрансфераза | 185.00 ед/л | (5.00 - 34.00) | Билирубин общий |
| 3.90 мкмоль/л | (3.40 - 20.50) | С-реактивный белок | 149.30 мг/л |
| (0.00 - 5.80) |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфекционный мононуклеоз, тяжелая форма. Аллергическая сыпь на аугментин
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; серологическое обследование крови (IgM, IgG) к герпесвирусным инфекциям
- клинический анализ крови
Гематологический метод - Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для подтверждения нозологии и определения степени тяжести.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1) - серологическое обследование крови (IgM, IgG) к герпесвирусным инфекциям
Показано пациентам с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии и клинической формы.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; полимеразная цепная реакция к герпесвирусным инфекция (кровь, мазок-зев)
- биохимический анализ крови
Показано пациентам с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии и клинической формы.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1) - полимеразная цепная реакция к герпесвирусным инфекция (кровь, мазок-зев)
Показано пациентам с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии и клинической формы.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфекционный мононуклеоз, тяжелая форма. Аллергическая сыпь на аугментин
- Инфекционный мононуклеоз, тяжелая форма. Аллергическая сыпь на аугментин
«Инфекционный мононуклеоз» (mononucleosis infectiosa, боле́знь Фила́това, анги́на моноцита́рная, лимфобласто́з доброка́чественный) (В27 по МКБ-10) – это острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: асфиксия, разрыв селезенки, тромбоцитопения, гемолитическая анемия
- асфиксия, разрыв селезенки, тромбоцитопения, гемолитическая анемия
Осложнения встречаются редко, подразделяются на ранние и поздние.
* Ранние осложнения (1-3 недели болезни): разрыв селезенки, асфиксия (вследствие фаринготонзиллярного отека), миокардит, интерстициальная пневмония, энцефалит, паралич черепных нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена-Барре.
* Поздние осложнения (позже 3 недели болезни): гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, гепатит, синдром мальабсорбции и др., как следствие аутоиммунного процесса.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкой
- легкой
В амбулаторных условиях лечение проводят детям с легкой формой инфекционного мононуклеоза. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.
Госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями подлежат дети, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложнениями болезни, а также по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только в случае доказанной или высоко вероятной бактериальной этиологии тонзиллита
- только в случае доказанной или высоко вероятной бактериальной этиологии тонзиллита
Рекомендуется назначать системную антибактериальную терапию только в случае доказанной или высоко вероятной подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Также оправдано назначение антибиотика только детям старше 3 лет без катаральных явлений, а также детям любого возраста при нейтрофильном лейкоцитозе > 20х109/л, СРБ ≥ 60 мг/л, ПКТ ≥ 2 нг/мл.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллит у детей, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминопенициллинов
- аминопенициллинов
Экзантема при инфекционном мононуклеозе регистрируется у 10-18% больных. В 40-80% случаев развитие экзантемы связывают с предшествующим применением препаратов ампициллина или амоксициллина
Назначение системного антибиотика при вирусных тонзиллитах может быть причиной таких индивидуальных нежелательных явлений, как токсико-аллергические реакции («ампициллиновая сыпь» при инфекционном мононуклеозе).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллит у детей, 2016г.
(1)
Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина или цефалоспоринов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллофарингит, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парацетамол и ибупрофен
- парацетамол и ибупрофен
Парацетамол, ибупрофен назначаются при повышении температуры более 38,0°С.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дифтерией ротоглотки, эпидемическим паротитом, ВИЧ-инфекцией
- дифтерией ротоглотки, эпидемическим паротитом, ВИЧ-инфекцией
«Инфекционные болезни у детей» под редакцией профессора В.Н. Тимченко, 2012 г. – 623 с.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллит у детей, 2016г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капсидный, ранний и ядерный антигены
- капсидный, ранний и ядерный антигены
Определены группы иммуногенных белков, выявление антител к которым позволяет дифференцировать стадию инфекции: ЕА (Early antigen) – ранний антиген, включает белки р54, р138; EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear antigen) – ядерный антиген, белок р72; VCA (Viral capsid antigen) – капсидный антиген, включает комплекс белков р150, р18, р23; LMP (Latent membrane protein) – латентный мембранный белок, gp125.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Медицинский отвод от вакцинации 3 мес. при легкой и среднетяжелой форме; 6 мес. – при тяжелой форме.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Больной после перенесенного инфекционного мононуклеоза подлежит диспансерному наблюдению врачом-педиатром участковым (по показаниям – врачом-инфекционистом) в течение 12 месяцев.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации(протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом, 2013г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)