Гериатрия - кейс 59 — задача № 59

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 68 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.

Жалобы

На учащенный до 8 раз в сутки неоформленный (кашицеобразный или водянистый) стул со слизью и видимой кровью, отходящий в дневные и ночные часы; урчание в животе; отсутствие аппетита; слабость.

Анамнез заболевания

Болеет язвенным колитом 26 лет, диагноз левостороннего язвенного колита подтвержден эндоскопически и морфологически, проводилась терапия сульфасалазином в дозе 4,0-5,0 г/сутки, клизмы с гидрокортизоном. После дебюта заболевания в течение следующих 6 лет клиническая ремиссия. В дальнейшем почти ежегодные обострения, проводилась курсовая терапия сульфасалазином, клизмами с гидрокортизоном с хорошим эффектом, далее поддерживающая терапия сульфасалазином 2,0 г/сутки нерегулярно. Три года назад во время очередного обострения, впервые в терапии был применен преднизолон в суточной дозе 30 мг с постепенным снижением дозы и отменой; поддерживающая терапия сульфасалазином 2,0 г/сутки. Три месяца назад перенесла грипп, осложнившийся трахеобронхитом, на фоне лечения которого антибактериальными средствами и отхаркивающими препаратами больная самостоятельно отменила сульфасалазин и в течение двух месяцев находилась без специфического лечения. В течение последнего месяца отмечает обострение язвенного колита, что и стало поводом для обращения к врачу.

Анамнез жизни

* более 16 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 170/110 мм.рт.ст., адаптирована к АД 135-130/85-80 мм.рт.ст., постоянно принимает эналаприл по 20 мг/сутки;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было.

Объективный статус

* Состояние средней тяжести.

* Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Температура тела – 37,2 оС. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте и ситуации. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.

* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.

* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 92 уд в мин, АД 135/80 мм.рт.ст.

* Язык влажный, обложен беловатым налетом. В ротовой полости на слизистых оболочках единичные афтозные язвы. Живот симметричный, безболезненный во всех отделах; урчащий при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Нижний край печени на уровне правого края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный, край закруглен, перкуторно размеры печени не увеличены, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.

* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул учащен до 6-8 раз в сутки с обильной примесью слизи и видимой крови.

Результаты инструментального метода обследования

Тотальная колоноскопия с илеоскопией (без подготовки)

Эндоскоп проведен в полость купола слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в просвет кишки, слизистая ее не изменена. Купол слепой кишки не деформирован, содержимого в его полости нет. В проксимальной части нисходящего отдела (зона селезеночного изгиба) определяются две плоские эрозии с налетом фибрина, размерами 0,2 см. Биопсия – два фрагмента из края эрозий – флакон 1. Несколько дистальнее в нисходящем отделе и далее, распространяясь на сигмовидный отдел и прямую кишку, отмечается диффузное поражение с образованием множественных эрозий и язв, в дистальных отделах сигмовидной кишки и прямой кишке носящих сливной характер. Слизистая гиперемирована, отечна, с образованием псевдополипов, контактно кровоточива. Просвет кишки в зоне поражения сужен. складки сглажены, сосудистый рисунок не прослеживается. Биопсия – четыре фрагмента из сигмовидного отдела - флакон 2.

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Розетка кардии плотно смыкается полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Складки слизистой средней величины, эластичные, слизистая антрального отдела диффузно умеренно гиперемирована. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица 12 перстной кишки не деформирована, слизистая её очагово гиперемирована на вершинах складок. Слизистая залуковичного отдела без видимых изменений, в просвете в небольшом количестве кишечное содержимое, окрашенное желчью без примеси свежей или измененной крови.

Взята биопсия из антрального отдела желудка. Быстрый уреазный тест на H.pylori – положительный (+++).

Результаты обследования

Морфометрия биоптатов из измененных участков толстой кишки

Цитологическое исследование:
1. На фоне элементов воспаления клетки кишечного эпителия с признаками пролиферации. В одном из препаратов гиперплазия клеток бокаловидного эпителия. 2. На фоне элементов воспаления клетки кишечного эпителия с признаками пролиферации.

Гистологическое исследование: фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с неравномерной умеренной мононуклеарной инфильтрацией и очаговым скоплением нейтрофилов и десквамацией покровного эпителия.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, тяжелая атака. Внекишечные проявления (афтозный стоматит). Псевдополипоз левой половины ободочной кишки. Хроническая постгеморрагмческая железодефицитная анемия легкой степени