Гериатрия - кейс 58 — задача № 58
Больная С. 65 лет поступила в терапевтическое отделение в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С. 65 лет поступила в терапевтическое отделение в плановом порядке.
Жалобы
на периодически возникающее головокружение, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст., боль и припухлость мелких суставов кистей, голеностопных суставов.
Анамнез заболевания
* Считает себя больной в течение последних 20 лет, когда стала отмечать повышение артериального давления до 190/110 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью, головокружением и тошнотой.
* Последние 15 лет принимает нефиксированную гипотензивную комбинированную терапию, в том числе мочегонные средства (гипотиазид, эпизодически - фуросемид).
* В последние 4-5 лет беспокоит боль в мелких суставах кистей, коленных и голеностопных суставах: эпизодически наблюдается кратковременная припухлость суставов и покраснение кожи над ними. Самостоятельно принимала НПВП (в основном, ортофен), не обследовалась.
Анамнез жизни
* Острые сердечно-сосудистые состояния (инфаркт миокарда, ОНМК), сахарный диабет, заболевания почек в анамнезе отрицает.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост 164 см. Вес 82 кг. ИМТ 32 кг/м2. Окружность талии 92 см.
* В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту.
* Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 в мин. АД 185/110 мм рт. ст.
* Живот несколько увеличен в объеме (за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки), при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под реберной дуги.
* Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенно до 10-15 раз в сутки, никтурия 3-4 раза за ночь.
* Пастозность нижней трети голеней и стоп.
* Осмотр костно-суставного аппарата: деформация 2-го, 3-го и 4-го проксимальных межфаланговых суставов левой кисти за счет экссудативных и пролиферативных явлений, болезненность при пальпации данных суставов, гиперемия кожи над ними и повышение местной температуры. Другие суставы при осмотре не изменены, пальпация их безболезненна, движения в суставах сохранены, в полном объеме.
* Подкожный узелок диаметром около 0,5 см на разгибательной поверхности левого локтевого сустава.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты
Биохимический анализ крови:
* глюкоза 5,2 ммоль/л,
* холестерин 6,5 ммоль/л,
* креатинин 214 мкмоль/л,
* мочевина 25 ммоль/л,
* мочевая кислота 490 мкмоль/л,
* общий белок 60 г/л,
* АЛТ 32 Ед/л,
* АСТ 37 Eд/л.
Общий анализ крови
* Гемоглобин 120 г/л,
* эритроциты 4,2х1012/л,
* лейкоциты 9,4х109/л,
* палочкоядерные 6%,
* сегментоядерные лейкоциты 72%,
* лимфоциты 18%,
* моноциты 3%,
* эозинофилы 3%,
* тромбоциты 235х109/л,
* СОЭ 29 мм/час.
Результаты обследования
Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости
Выявление в синовиальной жидкости игольчатых кристаллов с эффектом отрицательного двойного лучепреломления. Цитоз 10 000 - 40 000 клеток на мм3 (преимущественно нейтрофилы). При окраске по Граму микроорганизмов в пунктате не выявлено.
Поляризационная микроскопия содержимого тофуса
Результаты обследования
Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
СКФ 21 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI
Оценка суточной протеинурии
Суточная протеинурия 850 мг/сут
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая тофусная подагра
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты
- биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять сывороточный уровень мочевой кислоты
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: поляризационная микроскопия синовиальной жидкости; поляризационная микроскопия содержимого тофуса
- поляризационная микроскопия синовиальной жидкости
Рекомендуется всем пациентам для постановки определенного диагноза подагры выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1) - поляризационная микроскопия содержимого тофуса
Рекомендуется всем пациентам для постановки определенного диагноза подагры выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценку суточной протеинурии; расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
- оценку суточной протеинурии
Микроальбуминурия/протеинурия являются чувствительными показателями патологии клубочкового аппарата почек.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1) - расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Определение СКФ позволяет достаточно точно оценить имеющийся дефицит фильтрации и определить стадию хронической болезни почек (ХБП)
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронической тофусной подагры
- Хронической тофусной подагры
Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: идиопатической
- идиопатической
Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 70 на 1 000 среди мужчин и 1-10 среди женщин. Распространённость подагры среди взрослого населения колеблется в европейских странах от 0,9% до 2,5%, в США достигает 3,9%. Пик заболеваемости у мужчин в возрасте 40-50 лет, женщин – после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Подагра среди мужчин встречается в 6-7 раз чаще, в старческом возрасте – в 3 раза чаще.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием диуретиков
- прием диуретиков
Основными причинами гиперурикемии являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению экскреции мочевой кислоты с мочой либо к её гиперпродукции; избыточная масса тела и ожирение, повышение артериального давления, приём алкоголя, потребление большого количества животного белка, приём мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся гиперурикемией.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подагрического интерстициального нефрита
- подагрического интерстициального нефрита
Нарушение обмена веществ, вызывающее рецидивирующий нефролитиаз, нередко приводит к развитию хронического интерстициального нефрита и снижению функции почек; это происходит, например, при рецидивирующем уратном нефролитиазе на фоне подагры.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.
(1)
Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжелой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитурии
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая болезнь почек С4
- хроническая болезнь почек С4
Классификация ХБП основана на СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI, и наличии повреждения почек
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоидов
- глюкокортикоидов
Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефротоксического
- нефротоксического
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов должно учитывать индивидуальный риск их побочных эффектов.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний, уратснижающую терапию следует инициировать сразу после первого приступа артрита
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фебуксостат
- фебуксостат
У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат чаще, чем аллопуринол, позволяет достигать целевого уровня мочевой кислоты.
Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)