Гериатрия - кейс 57 — задача № 57
Женщина 82-х лет обратилась на консультацию к врачу-терапевту в сопровождении сына.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 82-х лет обратилась на консультацию к врачу-терапевту в сопровождении сына.
Жалобы
На макрогематурию, выраженную усталость, днем необходим сон, слабость, тошноту.
Анамнез заболевания
В течение последних лет наблюдается в поликлинике по поводу хронической болезни почек. В анализах 12 месяцев назад – сывороточный креатинин 213 мкмоль/л. Последний год страдает артериальной гипертензией. Принимает комбинированную антигипертензивную терапию (лозартан 100 мг и амлодипин 10 мг), в результате чего достигнуты показатели АД в пределах 115-130/60-80 мм рт. ст.), так же принимает препараты железа. Два месяца назад по рекомендации участкового терапевта в связи с наличием дислипидемии к терапии добавлен аторвастатин 20 мг в сутки. Одновременно был назначен ежедневный прием ибупрофена в связи с умеренным болевым синдромом на фоне коксартроза. Тогда же по рекомендации участкового кардиолога в связи с наличием фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца пациентка начала прием варфарина по 5 мг в сутки. Одновременно с пероральными антикоагулянтами была назначена ацетилсалициловая кислота с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В течение последнего месяца МНО (международное нормализованное отношение) не проверяла, забывала.
Лабораторные показатели в последних анализах (недельной давности) +
Сывороточный креатинин - 260 мкмоль/л (СКФр 14 мл/мин/1.73м2) +
Гемоглобин - 84 г/л. +
В12 и фолиевая кислота в допустимых значениях +
Кал на скрытую кровь - отрицателен +
Железо - 5 мкмоль/л +
ОЖСС - 38 мкмоль/л +
Ферритин - 28 мкг/л +
Глюкоза – 5,94 ммоль/л +
Калий – 4,3 ммоль/л +
Общий холестерин – 6.43 ммоль/л, триглицериды – 0,7 ммоль/л +
Витамин Д – 7,5 нг/мл +
Альбумин-креатининовое отношение – 330 мг/г +
Последние несколько дней, со слов сына, появились вышеописанные жалобы, что заставило обратиться к врачу.
Анамнез жизни
Не курит. Проживает одна, педагог по профессии, на пенсии с 68 лет, сын навещает раз в неделю. Менопауза с 54 лет. Со слов сына, с 77 лет отмечается нарушение памяти на текущие события, последние месяцы отмечает дезориентацию, «спутанность» сознания. За последние 4 месяца похудела на 6 кг, что связывает с отсутствием аппетита, тошнотой и уменьшением количества потребляемой пищи. Отмечает запоры до 2-х суток. Пьет менее 1 литра в сутки. До 79 лет не требовалась посторонняя помощь в выполнении бытовых дел, прогулках и передвижении по городу. Последние 2 года обращается к сыну за помощью в покупке и готовке еды, уборке дома, стирке постельных принадлежностей, прогулках, финансовых операциях. С 80 лет – снижение слуха, подбором слухового аппарата не занималась. В течение последнего года дважды падала дома. Передвижение по городу прекратила, в связи со страхом заблудиться или упасть на улице. Вдова, проживает в квартире на 2 этаже в доме без лифта. При ходьбе пользуется тростью.
Объективный статус
На момент обследования пациентки сознание несколько спутанно, заторможена. Кожные покровы бледные, многочисленные экхимозы, преимущественно на нижних конечностях. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Ритм сердца - правильный, тоны приглушены. ЧСС – 62 в 1 минуту. АД – 110/65 мм рт. ст. Живот - мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, моча светло-желтая. Стул обычного цвета, оформленный.
Шкала «Возраст не помеха» - 5 баллов (снижение слуха, снижение настроения, трудности перемещения, нарушение памяти и снижение веса). Базовая активность в повседневной жизни (индекс Бартел) – 55/100 баллов (выраженная зависимость в повседневной жизни). Краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов. Динамометрия – правая рука 10,7 и левая – 11,5 (снижение мышечной силы). Тест «встань и иди» - 38 сек (риск падений). MMSE – 16 баллов (вероятные когнитивные нарушения). Оценка риска депрессии (PHQ) – 7 (вероятная депрессия). Индекс выраженности бессонницы - 17 баллов. Шкала оценки питания MNA – 22 (опасность недоедания).
Результаты обследования
Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
4
Определение МНО (международное нормализованное отношение)
2 – 3
Общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов
Уровень тромбоцитов не менее 100 000 в мкл, уровень гемоглобина не менее 115 г/л
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение МНО (международное нормализованное отношение); оценку риска кровотечений по шкале _HAS-BLED_; общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов
- определение МНО (международное нормализованное отношение)
У пациентов пожилого возраста не существует строгих референсов МНО при приеме варфарина, однако, известно, что МНО > 3 в пожилом возрасте является фактором риска кровотечений. Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0–3,0 у всех (в том числе у пожилых) пациентов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1) - оценку риска кровотечений по шкале _HAS-BLED_
Артериальная гипертензия, прием варфарина, лабильное МНО, возраст старше 65 лет – по 1 баллу.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1) - общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов
Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов для исключения тромбоцитопении и анемии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не оправдано
- не оправдано
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных средств
- нестероидных противовоспалительных средств
Нестероидные противовоспалительные средства могут негативно повлиять на функцию почек
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр.58 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов пожилым пациентам)
К потенциально опасным для почек препаратам относятся многочисленные обезболивающие и противовоспалительные средства, широко применяемые в неврологии,ревматологии,хирургии.
Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-2646-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С5 А3
- С5 А3
ХБП определяют в зависимости от значений СКФ для уточнения выраженности и прогноза дисфункции почек, а также определяют градацию выраженности альбуминурии/протеинурии
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексная гериатрическая оценка
- комплексная гериатрическая оценка
Пациентов с результатом 5 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» рекомендовано направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анемию
- анемию
При ХБП С3-С5 системными осложнениями дисфункции почек являются – АГ, дизэлектролитемия, метаболические нарушения. Клинические рекомендации.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефролога
- нефролога
Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с участием нефролога; частота наблюдения определяется тяжестью ХБП(стадией и индексом);больные с С4‐С5 стадиями ХБП должны находиться под наблюдением в диализном центре по месту жительства для подготовки к заместительной терапии и ее планового начала.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дислипопротеидемия
- дислипопротеидемия
К факторам риска развития хронической болезни почек (модифицируемым) относят дислипопротеидемию
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использование препаратов железа в качестве монотерапии или в сочетании с эритропоэз-стимулирующими средствами
- использование препаратов железа в качестве монотерапии или в сочетании с эритропоэз-стимулирующими средствами
При лечении анемии, возникшей при ХБП, используют препараты железа в качестве монотерапии или в сочетании с эритропоэтинстимулирующими средствами
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потребление белка до 0,8 г/кг массы тела
- потребление белка до 0,8 г/кг массы тела
Необходимо ограничить вероятное воздействие негативного фактора, а именно - высокого потребления белка
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмена НПВС, БРА, коррекция антитромботической терапии
- отмена НПВС, БРА, коррекция антитромботической терапии
При высокой стадии ХБП необходимо по возможности отменить препараты, повреждающие почки
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбумин/креатининового соотношения
- альбумин/креатининового соотношения
Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)