Гериатрия - кейс 56 — задача № 56

Мужчина 79 лет обратился к врачу-гериатру.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 79 лет обратился к врачу-гериатру.

Жалобы

На одышку при ходьбе на небольшое расстояние и подъёме по лестнице на 2 этаж, ощущение сердцебиения, общую слабость.

Анамнез заболевания

Дебют ИБС 15 лет назад в возрасте 64 года в виде инфаркта миокарда без зубца Q нижней локализации, выполнено первичное ЧКВ (стентирование правой коронарной артерии). Приступов стенокардии в настоящее время нет. +
В течение 8 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмы 1-2 раза в год. В течение последнего года отмечается постоянная форма фибрилляции предсердий. Антикоагулянтную терапию никогда не получал. +
В течение 15 лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 220/140 мм рт. ст. Адаптирован к АД 140/80 мм рт. ст., но в течение последнего года отмечает частые подъёмы АД свыше 160/90 мм рт. ст. +
Постоянно принимает лизиноприл 20 мг 1 раз в день, бисопролол 10 мг 1 раз в день, розувастатин 20 мг 1 раз в день, ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в день.

Анамнез жизни

* вдовец, проживает с семьёй сына

* сахарный диабет, туберкулёз, гепатит, бронхиальную астму отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* инвалид 2 группы

* аллергических реакций не было

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 173 см, масса тела 76 кг. +
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отёков нет. +
Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 19 в 1 мин. +
Тоны сердца неритмичные, ЧСС 95 в 1 мин, пульс 74 в 1 мин, АД 167/93 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта: корень 2,9 см (N ≤ 3,3), стенки уплотнены, кальцинированы. +
Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены, амплитуда раскрытия 1,8 см (N > 1,5), кровоток 1,3 м/с (N < 1,7), регургитации нет. PGmax на АК 12,8 мм рт.ст. +
Толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см (N < 1,0), толщина задней стенки 1,1 см (N < 1,0), иММЛЖ (ASE) 213,1 г/м2, ИОТ 0,34. +
Левое предсердие: 5,2 см (N ≤ 3,8), объём 110 мл (N ≤ 52); индекс объёма ЛП 66,3 мл/м2. +
Правое предсердие: 5,4 х 3,5 см, объём 58 мл (N < 50); индекс объёма ПП 34,9 мл/м2. +
Левый желудочек: КДР 6,3 см (N < 5,3), КДО 183 мл, КДО/ППТ 107,6 мл/м2, КСО 68 мл, УО 115 мл, ФВ 60% (mod. Simpson) (N ≥ 54). +
Зоны нарушения локальной сократимости: некоторая асинергия МЖП, гипокинез нижней стенки ЛЖ на среднем уровне. +
Правый желудочек: переднезадний размер 3,1 см, стенка правого желудочка 0,47 см. +
Митральный клапан: створки уплотнены. +
Митральная регургитация 0-1 степени. +
Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, движение в противофазе, PGmaх на ТК N мм рт. ст. Трикуспидальная регургитация 1 степени. +
Систолическое давление в ЛА 62 мм рт. ст. (N < 30). +
Легочная артерия: PGmaх на ЛА N мм рт.ст. +
Легочная регургитация 0-1 степени. +
Диастолическая функция ЛЖ 1 стадии. +
Диаметр нижней полой вены 1,8 см (N ≤ 2,2), индекс коллабирования более 50%. +
Перикард без особенностей. +

*Заключение*: уплотнение стенок аорты, створок АК, МК, ТК. Значительная дилатация полости ЛЖ и ЛП. Умеренная дилатация полости ПП. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ сохранена. Нарушение локальной сократимости миокарда. Признаки клапанной дисфункции. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 стадии. Значительная легочная гипертензия.

Суточное мониторирование ЭКГ

Основной pитм: фибрилляция-трепетание предсердий. +
Сpедняя ЧСЖ – 97 уд/мин. +
Максимальная ЧСЖ – 173 уд/мин. +
Минимальная ЧСС – 62 уд/мин. +
Достоверно оценить динамику сегмента ST не представляется возможным. +
Зарегистрировано 189 одиночных желудочковых экстрасистол (менее 8 в час). +
Паузы (RR > 2000 мс) не зарегистрированы.