Пульмонология - кейс 4 — задача № 4
Пациент Г., 38 лет, обратился в частную клинику к врачу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г., 38 лет, обратился в частную клинику к врачу.
Жалобы
На общую слабость, потливость, озноб, повышение температуры тела до 38,00C, непродуктивный кашель, слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Заболел остро 3 дня назад после переохлаждения в автобусе, когда внезапно появился озноб, сухой кашель, повышение температуры тела до 38,00С. «Простуду» лечил применением водки, перца и соли. На фоне проводимой терапии сохранялась температура, появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Обратился в частную клинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Профессия: инженер-строитель.
* Перенесенные заболевания и операции: часто более ОРВИ.
* Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 20 лет, алкоголь употребляет по праздникам.
* Аллергический анамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия – живет в однокомнатной квартире, семьи нет.
* В детстве перенес туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. На диспансерном учете по туберкулезу не состоит. Флюорографию проходит ежегодно, последний раз – 6 месяцев назад, результат - без очаговых и инфильтративных изменений.
* За пределы области не выезжал. Контакт с инфекционными больными, в том числе COVID-19, отрицает.
* В стационаре последняя госпитализация в детском возрасте. Гемотрансфузий не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, влажные. Зев бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены. Температура 37,90С.
Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Пульс 90 ударов/мин. АД – 120/80 мм рт. ст.
ЧДД – 20 в минуту. Грудная клетка нормостенического типа. Перкуторно – укорочение перкуторного звука над нижней долей слева. Аускультативно – наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов там же над нижней долей слева.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9х8х7 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Периферические отеки отсутствуют.
SрO2 – 96%.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
{nbsp}
На рентгенограммах определяется локальное снижение прозрачности легочной ткани (инфильтрация) в нижней доле левого легкого средней интенсивности неоднородной структуры (9 -10 сегменты)
Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой
| Показатель | Результат |
| ЖЕЛ | 93,7 |
| ФЖЕЛ | 85,1 |
| ОФВ1 | 92,4 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 76 |
{nbsp}
Проба с сальбутамолом отрицательная.
Результаты лабораторного метода обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Значение |
| Лейкоциты | 14,5{asterisk}109л |
| Эритроциты | 4,4{asterisk}1012л |
| Hb | 150 г/л |
| Тромбоциты | 201{asterisk}109л |
| СОЭ | 22,9мм/ч |
| Лимфоциты | 24% |
| П/я | 11,5% |
| С/я | 55% |
| Эозинофилы | 0,7% |
| Моноциты | 9,0% |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония с локализацией S 9-10 нижней доли левого легкого, нетяжелая
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
- рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония с локализацией S 9-10 нижней доли левого легкого, нетяжелая
- Внебольничная пневмония с локализацией S 9-10 нижней доли левого легкого, нетяжелая
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CRB-65/ CURB-65
- CRB-65/ CURB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможно в амбулаторных условиях
- возможно в амбулаторных условиях
Лечение с нетяжелой пневмонией возможно в амбулаторных условиях. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминопенициллины (амоксициллин)
- аминопенициллины (амоксициллин)
АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин, альтернативными - макролиды;
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частота дыхания <20/мин, отсутствие гнойной мокроты
- частота дыхания <20/мин, отсутствие гнойной мокроты
К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
* стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
* отсутствие интоксикационного синдрома;
* частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
* отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
* количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эмпиема плевры
- эмпиема плевры
К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДСВ; острая ДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц
- пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц
У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости.
Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием).
Стандарт для исследования лёгких - спиральная КТ. Стандартное томографическое исследование в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм дополняют КТ высокого разрешения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторное лечение
- амбулаторное лечение
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимости госпитализации
- необходимости госпитализации
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65. Шкала CRB-65 включает анализ признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) тахипноэ ≥ 30/мин;
3) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.;
4) возраст больного ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 4 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)