Радиотерапия - кейс 44 — задача № 44
Больная Д., 48 лет, направлена к врачу−радиотерапевту для решения вопроса о профилактическом облучении после вульвэктомии
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Д., 48 лет, направлена к врачу−радиотерапевту для решения вопроса о профилактическом облучении после вульвэктомии
Жалобы
На момент осмотра активно не предъявляет
Анамнез заболевания
В течение 8 лет наблюдалась у гинеколога по поводу зуда вульвы. Проводилось симптоматическое лечение кортикостероидными мазями, седативная терапия, терапия гормоносодержащим кремом (Овестин®). При гинекологическом осмотре по месту жительства в декабре 2017 года выявлено полиповидное разрастание в области клитора с переходом на слизистой малой половой губы справа, размерами 1,5х1 см. Выполнена биопсия образования вульвы, гист. иссл−е №6282-83/18. Готовые препараты № 1364/18 − умеренно дифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак кожи вульвы. Опухоль врастает в сосочковый и ретикулярный слои дермы. Подкожная жировая клетчатка не представлена в препарате. Невозможно высказаться о краях резекции, не маркированы. Больная обратилась в РНЦРР для консультации и лечения. В РНЦРР проводилась консультация стекло-препаратов, диагноз подтвержден. После комплексного обследования, 24-04-2018 выполнена расширенная вульвэктомия, двухсторонняя паховая лимфаденэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление первичным натяжением. Послеоперационное гистологическое заключение№10888-909/18. Заключение: 1. Умереннодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак кожи вульвы. Опухоль врастает в сосочковый и ретикулярный слои дермы на глубину 0,7 см. В краях резекции опухолевые клетки не обнаружены, минимальное расстояние от краев опухоли до края резекции 0,6 см. В 5 паховых лимфоузлах справа, 2 − слева опухолевые клетки не обнаружены. Направлена на консультацию врача−радиотерапевта.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергию на лекарственные препараты отрицает. Хирургические вмешательства ранее, травмы, инфекционные заболевания отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Б−1, Р−1. Гинекологические заболевания: зуд вульвы с 40 лет.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 167 см. Температура тела 36,5°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски._ _
* Периферические лимфоузлы в подмышечных и паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро 2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 120/70 мм. рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Местно: в паховых зонах – рубцы после лимфаденэктомии, без гиперемии и инфильтрации, заживление первичное; вульва удалена, рубец на 12 часах уплотнен, без явных объемных образований, в других отделах рубец после вульвэктомии без гиперемии и инфильтрации, заживление первичное. Влагалище глубокое, стенки эластичные, вегетаций и инфильтрации нет. Шейка матки цилиндрическая, 25х20 мм, экзоцервикс гладкий, визуально не изменен. Матка не увеличена, плотная, округлая, подвижная. Придатки не пальпируются. Объемные образования в малом тазу не пальпируются. Выделения светлые.
Результаты обследования
Биопсия опухоли с морфологическим исследованием
Готовые препараты 1364/18. Умереннодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак кожи вульвы. Опухоль врастает в сосочковый и ретикулярный слои дермы. Подкожная жировая клетчатка не представлена в препарате.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
C51.2 Ib (pT1bNoMo)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: редко; 5
- редко; 5
Первичный рак вульвы — редко встречающаяся опухоль. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный рак вульвы составляет около 3-5% и 1% всех случаев рака у женщин [4]. По данным статистики в США в 2016 году выявлено 5100 новых случаев злокачественной патологии вульвы и 1000 смертельных исходов от этого заболевания [5].
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия опухоли с морфологическим исследованием
- биопсия опухоли с морфологическим исследованием
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Комментарий: выполнение биопсии опухоли и ее морфологическое исследование - главный диагностический критерий при плоскоклеточном раке вульвы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C51.2 Ib (pT1bNoMo)
- C51.2 Ib (pT1bNoMo)
C51.2 Злокачественное новообразование клитора;
Ib (pT1bNoMo) опухоль ограничена вульвой и/или промежностью, опухоль > 2 см в наибольшем измерении или глубиной инвазии стромы >1 мм; данных за поражение лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов нет
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПЭТ или ПЭТ-КТ
- ПЭТ или ПЭТ-КТ
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
При подозрении на отдаленное метастазирование должна быть рекомендована ПЭТ-КТ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано, целесообразно выполнение хирургического этапа лечения
- не показано, целесообразно выполнение хирургического этапа лечения
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных плоскоклеточным раком вульвы
3.1.3. Лечение рака вульвы Ib cтадии (TIbN0M0)
• Рекомендуется: o хирургическое лечение при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза; комбинированное лечение (хирургическое лечение + лучевая терапия) – при наличии факторов неблагоприятного прогноза и соматических противопоказаний к расширению объема операции; лучевое лечение в самостоятельном варианте – при соматических противопоказаниях к хирургическому лечению или отказе больной от хирургического лечения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Послеоперационная лучевая (облучение вульвы) или химиолучевая терапия рассматривается при условии гистологического обнаружения признаков опухоли в краях резекции, при линии разреза на расстоянии менее 1см от опухоли, лимфо−васкулярного распространения, инвазии стромы более 5 мм.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целесообразно в объеме адъювантного облучения вульварного кольца
- целесообразно в объеме адъювантного облучения вульварного кольца
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Послеоперационная лучевая (облучение вульвы) или химиолучевая терапия рассматривается при условии гистологического обнаружения признаков опухоли в краях резекции при линии разреза на расстоянии менее 1см от опухоли, лимфо−васкулярного распространения, инвазии стромы более 5 мм.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционная лучевая терапия
- дистанционная лучевая терапия
Рекомендуется лучевая терапия при лечении плоскоклеточного рака вульвы в адьювантном режиме или в качестве самостоятельного метода при абсолютных противопоказаниях к операции в связи с некомпенсированными сопутствующими заболеваниями или при распространенных формах основного заболевания, при метастатических/рецидивирующих формах заболевания, или как паллиативная терапия
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформное облучение на линейном ускорителе в режиме IMRT
- конформное облучение на линейном ускорителе в режиме IMRT
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Важно подведение максимальных доз с использованием 3D-конформного облучения или технологии IMRT (intense modulated radiotherapy – модулированной по интенсивности лучевой терапии) до СОДэкв 46–50 Гр при адъювантном лечении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 46
- 46
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Важно подведение максимальных доз до СОД экв. 46–50 Гр при адъювантном лечении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Анус
- Анус
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Альтернативная ссылка: Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Postoperative Pelvic Radiotherapy
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
Обязательными для оконтуривания с целью расчета подводимых толерантных доз по гистограммам доза–объем являются мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воспаление вульварного кольца
- воспаление вульварного кольца
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Комментарии: купирование проявлений лучевой реакции на фоне дистанционного облучения а также в случае химиолучевой терапии (диарея, цистит, местная воспалительная кожная реакция и слизистой), проводится с помощью противовоспалительной симптоматической терапии (в том числе уход за кожей и слизистой половых губ). Это дает возможность избежать перерывов в лечении.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)