Эндокринология - кейс 302 — задача № 302
Женщина 72 лет поступила в терапевтическое отделение многопрофильного медицинского учреждения для обследования, коррекции терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 72 лет поступила в терапевтическое отделение многопрофильного медицинского учреждения для обследования, коррекции терапии.
Жалобы
На повышение гликемии до 15 ммоль/л, снижение остроты зрения, повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., отеки нижних конечностей, мышечную слабость в ногах.
Анамнез заболевания
Сахарный диабет 2 типа диагностирован 23 года назад, в возрасте 49 лет, на фоне избыточного веса. Длительное время получала таблетированную сахароснижающую терапию, контроль гликемии проводила 1 раз в день натощак. Регулярный скрининг поздних осложнений сахарного диабета не проводился. 3 года назад в связи с повышением гликемии до 15-20 ммоль/л была переведена на инсулинотерапию. На данный момент проводит инсулинотерапию в режиме многократных инъекций фиксированными дозами инсулина: Протафан НМ 10 Ед в 9.00 и 21.00, Актрапид НМ по 8 Ед за 20-30 минут до основных приемов пищи. Оценки углеводов по системе ХЕ не проводит. Введение инсулина в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки инсулиновыми шприцами 100U из пенфиллов. Контроль гликемии осуществляет 1 раз в день, преимущественно натощак. - 7-9 ммоль/л, при эпизодическом измерении в течение дня - до 15 ммоль/л. Со слов, около 3-х мес. назад гликированный гемоглобин 8,2 %. Обучение в школе для лиц с сахарным диабетом 2 типа проходила 20 лет назад.
8 лет назад диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, тогда же проведена лазерная коагуляция сетчатки левого глаза. Последний осмотр офтальмолога – 4 мес. назад, текущая острота зрения сохранена.
При амбулаторном обследовании 4 мес. назад креатинин крови 209 мкмоль/л, СКФckd-epi 20 мл/мин/1.73м2. Анализ мочи на микроальбуминурию или протеинурию не проводился.
ОНМК, ОИМ - отрицает. Толерантность к привычной физической нагрузке ограничена болью в коленных суставах. Клинически приступов стенокардии и ее эквивалентов нет.
Повышение артериального давления - в течение 20 лет. Максимально до 170/100 мм рт. ст. Регулярно принимает Моноприл 10 мг утром и вечером, Индапамид 2.5 мг утром, Беталок ЗОК 50 мг вечером, Нифекард ХЛ 30 мг – эпизодически. Контроль АД проводит утром и вечером, на этом фоне показатели АД 130-140/80-85 мм рт. ст. При амбулаторном обследовании выявлена дислипидемия: холестерин общий - 6,7 ммоль/л, Х-ЛПНП – 3,4 ммоль/л, в связи с чем около 1 мес. назад начата гиполипидемическая терапия препаратом Аторвастатин 20 мг 1 раз в сутки.
Анамнез жизни
Наследственность отягощена: у матери сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ОИМ в 63 года.
Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Температура тела 36,5°С. Вес 98 кг. Рост 162 см. Индекс массы тела 37.3 кг/м2. Кожные покровы чистые. При пальпации щитовидной железы узловые образования не определяются. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота сердечных сокращений составляет 72 уд./мин, артериальное давление - 140/80 мм рт. ст. Частота дыханий 16 в минуту, грудная клетка бочкообразной формы. При аускультации дыхание везикулярное, шумы не определяются. Язык чистый влажный, живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет.
При осмотре нижних конечностей определяется пастозность голеней и стоп. Стопы теплые, кожа сухая, гиперкератоз в проекции головок плюсневых костей, молоточкообразная деформация пальцев стоп. Пульсация на артериях стоп сохранена в полном объеме (при оценке кровотока допплером - магистральный кровоток на артериях стоп).
Тактильная и температурная чувствительности снижена на стопах, вибрационная чувствительность (камертон 128с) на медиальных лодыжках обеих стоп - 3-4 балла.
При обследовании получены следующие результаты: креатинин 236 мкмоль/л [50-98], СКФckd-epi 17 мл/мин/1.73 м2; мочевина 27 мкмоль/л [3,5-7,2]; калий 5,4 ммоль/л [3,5-5,1]; альбумин/креатинин (моча) 3.3 мг/ммоль [0-3.5]; альбумин (разовая моча) 14 мг/л [0-20]; эритроциты 3,64 1012 кл/л [3,8-5,2]; гемоглобин 101 г/л [112-132]; сывороточное железо 7,8 мкмоль/л [9-30,4]; ферритин 417 нг/мл [20-300]; трансферрин 1,66 г/л [20-300]; НТЖ (насыщение трансферрина железом) 18% [15-50].
Офтальмоскопия обоих глаз при расширенном зрачке: на глазном дне определяется преретинальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН (ETDRS 71).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 8%. Диабетическая нефропатия, ХБП С4А1. Вторичный гиперпаратиреоз. Анемия смешанного генеза (нефрогенная, железодефицитная) легкой степени тяжести. Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсомоторный тип. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Ожирение II ст. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССО 4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С4А1
- С4А1
Уровень креатинина равный 236 мкмоль/л, и соответствующая этому уровню СКФckd-epi 17 мл/мин/1.73м2, уровень альбумин/креатинин мочи 3.3 мг/ммоль, а также уровень альбуминурии в разовой порции мочи равный 4мг/л соответствуют стадии С4А1 хронической болезни почек.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокий
- очень высокий
Пациенты с сахарным диабетом и ХБП С4А1, имеют очень высокий комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анемия
- анемия
У пациентов с сахарным диабетом и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 рекомендуетсяоценка потенциальных осложнений ХБП, к которым относятся АГ, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушения для своевременной инициации терапии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: минеральные и костные нарушения
- минеральные и костные нарушения
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) – системное нарушение минерального и костного метаболизма, проявляющееся посредством одного или комбинацией следующих состояний: отклонениями в метаболизме фосфатов, фактора роста фибробластов 23, кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ), щелочной фосфатазы и витамина D; нарушениями обновления костной ткани, минерализации, объема, линейного роста и прочности кости; кальцификацией сосудов и/или мягких тканей (НГ).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70-110
- 70-110
Согласно клиническим рекомендациям «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек», целевым уровнем интактного паратгормона у пациента с сахарным диабет и ХБП С4А1 является уровень 70-110 пг/мл. Наличие отклонений уровня и ПТГ в любую сторону от указанного оптимального диапазона, является основанием для начала или изменения терапии.
Клинические рекомендации «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек», 2015 г. Стр. 9,10
Национальные рекомендации «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек», 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: является; целевой уровень Са должен быть в пределах референсных значений
- является; целевой уровень Са должен быть в пределах референсных значений
У пациентов с ХБП 3-5 стадий целевой уровень сывороточного Са должен быть в пределах референсных показателей
Клинические рекомендации «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек», 2015 г.Стр. 9.
Национальные рекомендации «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек», 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не отражает; у пациентки анемия
- не отражает; у пациентки анемия
Ограничения в использовании и интерпретации гликированного гемоглобина обнаруживаются в ситуациях, которые влияют на обмен эритроцитов: анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность.
В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение сухожильных рефлексов
- определение сухожильных рефлексов
Для диагностики моторной формы нейропатии обязательным является определение сухожильных рефлексов с помощью неврологического молоточка
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 8%. Диабетическая нефропатия, ХБП С4А1. Вторичный гиперпаратиреоз. Анемия смешанного генеза (нефрогенная, железодефицитная) легкой степени тяжести. Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсомоторный тип. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Ожирение II ст. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССО 4
- Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 8%. Диабетическая нефропатия, ХБП С4А1. Вторичный гиперпаратиреоз. Анемия смешанного генеза (нефрогенная, железодефицитная) легкой степени тяжести. Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсомоторный тип. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Ожирение II ст. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССО 4
* Диабетическая нефропатия, ХБП С4А1.
Уровень креатинина равный 236 мкмоль/л, и соответствующий уровню СКФ 17 мл/мин/1.73м2, уровень альбумин/креатинин мочи 3.3 мг/ммоль, а также уровень альбуминурии в разовой порции мочи равный 4мг/л соответствуют стадии С4А1 хронической болезни почек.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
* Минерально-костные нарушения при ХБП: вторичный гиперпаратиреоз.
Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) – системное нарушение минерального и костного метаболизма, проявляющееся посредством одного или комбинацией следующих состояний: отклонениями в метаболизме фосфатов (у пациентки гиперфосфатемия - фосфор неорганический 1,58 мкмоль/л [0,74-1,52]), фактора роста фибробластов 23, кальция, паратиреоидного гормона (у пациентки гиперпаратиреоз, обусловденный нецелевым уровнем паратгормона для стадии ХБП С4А1 - 121 пг/мл [70-110]), щелочной фосфатазы и витамина D; нарушениями обновления костной ткани, минерализации, объема, линейного роста и прочности кости; кальцификацией сосудов и/или мягких тканей (НГ).
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
МИНЕРАЛЬНЫЕ И КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (МКН-ХБП), 2015 г.
(1)
* Анемия смешанного генеза (нефрогенная, железодефицитная) легкой степени тяжести.
При хронической болезни почек (ХБП) часто встречается анемия, при которой необходимо определение уровней гемоглобина и эритроцитов.
(3)
* Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.
Наличие одного из признаков при проведении биомикроскопии глазного дна таких как преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН, преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетание с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН, преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади, неоваскуляризация ДЗН более трети его площади свидетельствуют о наличии пролиферативной ретинопатии.
(4)
* Дистальная диабетическая полинейропатия, сенсо-моторный тип.
На основании результатов обследования с целью выявления диабетической нейропатии.
(5)
* Целевой уровень HbA1C
(6)
Сопутствующие заболевания:
Диагноз ожирение 2 степени на основании результатов обследования – индекс массы тела 37.3 кг/м2
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(3)
Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., Риск ССО 4.
* Диагноз артериальная гипертензия устанавливается на основании результатов данных дневника самоконтроля артериального давления в домашних условиях с повышением значений выше целевых и соответствующих уровню АГ 2 ст.
Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Минздрава России, 2020.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,8
- 0,8
Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 800-1000
- 800-1000
При превышении целевого диапазона сывороточного фосфора потребление фосфора с пищей следует ограничивать до 800–1000 мг/день с коррекцией на пищевую потребность в белке.
Рекомендуется потребление продуктов питания с отношением фосфаты (мг)/белок (г) менее 12 мг/г, с большим количеством растительных белков, отсутствием или самым низким содержанием неорганических фосфатов в пищевых добавках.
Клинические рекомендации «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек», 2015 г. Стр. 12
Национальные рекомендации «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек», 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов железа
- препаратов железа
У пациентки с ХБП С4А1, уровнем гемоглобина 104 г/л, снижением сывороточного железа 7,8 мкмоль/л и НТЖ – 18% для коррекции анемии легкой степени тяжести показано назначение препаратов железа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Анемия при хронической болезни почек. 2020 г.
(1)
Желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом - 20-30% и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе - 200-500 нг/мл.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)