Диетология - кейс 82 — задача № 82
На приеме у диетолога родители с четырехлетним ребенком.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у диетолога родители с четырехлетним ребенком.
Жалобы
На низкие темпы прибавки массы тела, запоры, периодически высыпания на коже, редко - отрыжку.
Анамнез заболевания
Дефицит массы тела с раннего возраста. С рождения на искусственном вскармливании, на смесь НАН высыпания по типу атопического дерматита. При переводе на смесь Альфаре Амино с положительной динамикой. Прикорм по возрасту, на молочные продукты – высыпания. С двухлетнего возраста наблюдается специалистами по поводу легкой белково-энергетической недостаточности, ГЭР. Обследован аллергологом: общий IgE 11,54 МЕ/л (8-20), антитела к глиадину IgA 30,1 (норма до 12), АТ к глиадину IgG 60,6 (норма до 12), АТ к тканевой трансглутаминазе IgA 1,3 (норма до 19), АТ к тканевой трансглутаминазе IgG 1,8 (норма до 10). наличие специфических IgE не выявлено. В двухлетнем возрасте проходил стационарное лечение по поводу ГЭРБ. Аспирационный синдром. Гипотиреоз неуточненный. Легкая белково-энергетическая недостаточность. Симптоматическая эпилепсия. Выполнено оперативное вмешательство: лапароскопия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагогастрофундопликация по Ниссену. Через год проходил стационарное лечение по поводу стеноза пищевода, проведена баллонная дилатация пищевода. Установлен баллонный дилататор 12 мм.
Диету не соблюдает, периодически появляются высыпания на коже. Наблюдается гастроэнтерологом, периодически получает терапию ингибиторами протонной помпы, прокинетиками, пробиотиками, с незначительным положительным эффектом.
Анамнез жизни
Ребенок от III беременности, протекавшей на фоне кольпита во втором триместре, гестационных отеков в третьем триместре. Роды II, оперативные на 37-38 неделе. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Вес при рождении – 2,880 г, длина - 48 см. Состояние при рождении средней тяжести за счет синдрома угнетения ЦНС. Кариотип 46ХУ+21. В возрасте 15 суток жизни переведен на второй этап выхаживания с диагнозом: Гипоплазия и кистозная дисплазия почек. Сужение носослезного канала. Малые аномалии развития сердца (эктопические хорды и трабекулы левого желудочка), НК0. Синдром Дауна.
Наблюдается эндокринологом по поводу гипотиреоза, дефицита массы тела. Получает л-тироксин. Наблюдается неврологом по поводу симптоматической эпилепсии. Получает противосудорожную терапию вальпроевой кислотой.
Профилактические прививки по индивидуальному календарю.
Объективный статус
Масса тела– 6,8 кг, рост – 81 см. ИМТ 10,5 кг/м2, Z-Score ИМТ/возраст = -3, Z-Score рост/возраст = -1,65, Z-Score масса тела/возраст = -3
Оценка физического развития проводилась с использованием специализированных центильных таблиц для детей с Синдромом Дауна. У ребенка уровень физического развития – ниже среднего (Z-Score рост/возраст = -1,65), тяжелый дефицит массы тела (Z-Score ИМТ/возраст = -3).
Общее самочувствие не нарушено. Аппетит повышен. Кожные покровы физиологической окраски, отмечается мраморность. Тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Видимые слизистые оболочки чистые. Носовое дыхание не затруднено. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Ритм правильный, тоны приглушены. Глотает, не жует. Язык чистый. Живот безболезненный, мягкий, незначительно вздут. Аускультативно - перистальтика замедлена. Стул со слов, обильный, до 3 раз в сутки, водянистый или полуоформленный, со зловонным запахом. Мочеиспускание не нарушено.
Питание: рацион протертый, безмолочные инстантные каши (гречка, рис, кукуруза); мясо (кролик, индейка, говядина), фрукты и фруктовые пюре, кукурузный крахмал. Размер разовой порции около 200 г. Периодически в рационе могут быть молочные продукты (детский творожок, йогурт).
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
Желчный пузырь: перегиб в теле и шейке, взвесь в небольшом кол-ве. Печень – правая доля 79 мм, левая доля 41 мм, 1 сегмент – 11, эхогенность обычная, паренхима однородная. Проток 6 мм. Поджелудочная железа - 12х10х14 мм, эхогенность обычная, паренхима однородная. Множественные мезентериальные лимфоузлы, диаметр до 8 мм. При проведении водно-сифонной пробы определяется расширение пищевода.
Фиброгастродуоденоскопия
В нижней трети пищевода визуализируется резкое сужение просвета до 3-4 мм, не проходимое для аппарата. Слизистая в области сужения бледно-розовая. Просвет пищевода над сужением несколько расширен.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
При обследовании выявлены признаки гастроэзофагеального рефлюкса
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, состояние после оперативного лечения ГЭРБ. Баллонная дилатация пищевода
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: дисфагия (ощущение «кома» за грудиной); отрыжка; регургитация
- дисфагия (ощущение «кома» за грудиной)
Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. Эзофагеальными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются регургитация, отрыжка и дисфагия (ощущение «кома» за грудиной).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1) - отрыжка
Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. Эзофагеальными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются регургитация, отрыжка и дисфагия (ощущение «кома» за грудиной).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1) - регургитация
Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. Эзофагеальными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются регургитация, отрыжка и дисфагия (ощущение «кома» за грудиной).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фиброгастродуоденоскопию; рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием; ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
- фиброгастродуоденоскопию
Рекомендовано проведение ФЭГДС.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1) - рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
Рекомендовано выполнение рентгенологической диагностики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1) - ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: суточное рН-мониторирование
- суточное рН-мониторирование
По мнению ряда исследователей, в течение многих лет "золотым стандартом" определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, состояние после оперативного лечения ГЭРБ. Баллонная дилатация пищевода
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, состояние после оперативного лечения ГЭРБ. Баллонная дилатация пищевода
Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологические
- неврологические
Внепищеводные проявления ГЭРБ:
- Бронхолегочные,
- Оториноларингологические,
- Кардиологические,
- Стоматологические
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с антирефлюксными свойствами
- с антирефлюксными свойствами
При неэффективности постуральной терапии в "моноварианте" рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1, 4, 5
- 1, 4, 5
При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве «базисной» диеты рекомендованы соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение содержания животного жира; повышение содержания белка; уменьшение объема пищи; избежание раздражающих продуктов
- уменьшение содержания животного жира; повышение содержания белка; уменьшение объема пищи; избежание раздражающих продуктов
2. Диетические ограничения:
- снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты)
- Повысить содержание белка
- Снизить объем пищи
- Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газированные напитки, бобовые
- газированные напитки, бобовые
Ограничение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель
- теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель
Еще одним методом лечения является использование минеральных вод. Рекомендован прием слабоминерализованных щелочных вод, такие как Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская и т. д. которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробиотиков
- пробиотиков
При ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ, ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени рекомендовано назначение:
а) антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгелдрат+магния гидроксид; кальция карбонат+натрия алгинат+натрия гидрокарбонат),
б) прокинетиков (домперидон) и корректоров моторики (тримебутин).
Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2b
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левом боку с приподнятым изголовьем кровати
- левом боку с приподнятым изголовьем кровати
Рекомендовано проводить постуральную терапию, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъем головного конца кровати становится обязательной рекомендацией. Попытка выполнить это за счет увеличения числа или величины подушек является ошибкой.
Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см. Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 1с)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)