Диетология - кейс 83 — задача № 83
Ребенок 7 лет, страдающий детским церебральным параличом, форма спастической диплегии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок 7 лет, страдающий детским церебральным параличом, форма спастической диплегии.
Жалобы
Жалобы со стороны мамы на отсутствие прибавки массы тела.
Анамнез заболевания
Ребенок растет и развивается с грубой задержкой моторного и речевого развития, самостоятельно не передвигается полная зависимость от окружающих. В рационе исключительно протертая пища в связи с отсутствием навыка жевания.
Анамнез жизни
Мальчик от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре, угрозы прерывания и преждевременных родов на всем протяжении беременности. 1-х самопроизвольно начавшихся родов в головном предлежании с последующим экстренным кесаревым сечением на фоне стимуляции и эпидуральной анестезии, преэклампсии в родах (АД 210\120 мм рт. ст, многократной рвоты), дискоординации родовой деятельности. Вес при рождении 3,4 кг, рост – 50 см.Оценка по шкале Апгар 0/1 балл. Состояние при рождении крайней степени за счет перенесенной тяжелой асфиксии в родах. Спонтанное дыхание отсутствовало, разлитой цианоз, атония, арефлексия. ИВЛ в течение 1 месяца.
На искусственном вскармливании с рождения адаптированными молочными смесями. Введение прикорма с 6 месяцев (овощное пюре, каши). Кормится с ложки. Не жует. Глотает.
Объективный статус
При осмотре: По системе классификаций больших моторных функций GMFCS - V класс моторной активности (полная зависимость от окружающих).
Возраст 7 лет; Масса тела – 12,9 кг; Рост – 105 см; ИМТ – 11,7 кг/м2; Z-score рост/возраст = -1,08; Z-score ИМТ = -1,28. Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для детей с ДЦП, с последующим конвертированием центильных показателей в Z-score-критерии.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпей. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, равномерно распределена. Толщина кожной складки на уровне трехглавой мышцы справа 3 мм, слева - 2 мм; околопупочной области - 1 мм. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Сердечно-легочная деятельность не нарушена. Живот правильной формы, пальпация не затруднена, печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, полуоформленный. Дизурии нет.
Не жует, глотает хорошо. Процесс кормления занимает 30 мин.
Рацион питания:1) завтрак (9.00-10.00) каша на воде 300 г + оливковое масло 5 г.2) обед (13.00-14.00) суп овощной (кабачок, морковь, брокколи, стручковая фасоль) на мясном или рыбном бульоне 300 г. + мясное пюре (кролик, индейка, курица)/ рыба (треска, семга) / 60 г + оливковое масло 5 г. 3) полдник (18.00) кефир 200 г + банан 100 г.4) ужин (21.00) каша на воде 300 г + оливковое масло 5 г.
Питьевой режим – жидкость принимает между приемами пищи с лекарственными препаратами не более 200 мл в сутки.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Дата | Белок общ. | Альбумин | Холестерин | ЛПВП | ЛПНП | Триглицериды | Глюкоза | Ca ионизир |
| г/л | г/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | мМ/л | ммоль/л | ммоль/л | Нормы |
| 64-83 | 30-49 | 3,2-5,2 | 0,9-2,1 | 1,55- | 0,1-1,7 | 3,5-5,5 | 1,2-1,3 | Результат |
| 76 | 45 | 3,7 | 1,8 | 2,2 | 0,5 | 3,9 | 1,25 |
Сывороточное железо 12,8 мкмоль/л (9,5-21,5 мкмоль/л).
Определение уровня витаминов в крови
Витаминный статус:
| Дата | 25-ОН | Токоф, | Вит С | В12 | ФК |
| Нг/мл | Мг/100мл | Мг/л | Нг/л | мкг/л | Нормы |
| 30-60 | 0,8-1,5 | 4-15 | 193-663 | 3-17 | Результат |
| 15,2 | 1,0 | 9,5 | 640 | 15 |
Клинический анализ крови
| Показатели | НВ | Эр | Лейк. | Нейт. | Лим. | Мо | Эо | ТВ | СОЭ |
| г/л | 1012/л | 109/л | % | % | % | % | 109/л | мм/ч | норма |
| 110-140 | 3,7-4,9 | 4,5-13 | 43-65 | 31-53 | 4-8 | 1-5 | 150-440 | 2-20 | Результат |
| 128 | 4,5 | 11 | 62 | 23 | 7 | 2 | 187 | 15 |
Результаты инструментальных методов обследования
Денситометрия
Минеральная плотность костной ткани снижена на 27% -Z-Score =-2,3
Определение состава тела методом биоимпедансометрии
| Показатели | Результат | Норма |
| Общая вода организма | 9,0 | 1,6-7,2 |
| Протеины | 6,0 | 6,6-8,0 |
| Минеральные вещества | 0,98 | 1,2-1,8 |
| Жировая масса | 1,0 | 1,2-3,3 |
| Масса скелетной мускулатуры | 4,4 | 5,4-9,4 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 11,7 | 14-16,9 |
| Процент жировой ткани | 8 | 11,0-21,0 |
| Фазовый угол | 4,9 | 5,4-7,8 |
Определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии.
Уровень энерготрат покоя составил 350 ккал/сут, что свидетельствует о снижении уровня энергетического обмена на 47%, скорость окисления углеводов снижена на 23%, скорость окисления жиров снижена на 80%. Скорость окисления белка снижена на 46%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести. Дефицит массы тела легкой степени тяжести (Z-score ИМТ = -1,28). Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопения. Дефицит витамина D
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ниже среднего с дефицитом массы тела легкой степени тяжести
- ниже среднего с дефицитом массы тела легкой степени тяжести
Физическое развитие оценивается на основании показателя роста относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score рост/возраст от -2 до -1 – физическое развитие ниже среднего.
Дефицит массы тела у детей старше 5 лет оценивается на основании показателя ИМТ относительно возраста - при стандартном отклонении Z-score ИМТ от -2 до -1 – свидетельствует о дефиците массы тела легкой степени тяжести.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 526-532.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; определение уровня витаминов в крови
- клинический анализ крови
Проведение клинического анализа крови необходимо с целью исключения воспалительных процессов, диагностики анемии, подтверждения белково-энергетической недостаточности (критерием является снижение уровня лимфоцитов).
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.175-179. - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови используется для оценки пищевого статуса. На фоне дефицита массы тела тяжелой степени необходимо контролировать показатели обмена белка, характеризующие пул висцерального белка (общий белок, альбумин и короткоживущие белки), показатели липидограммы крови, уровень гликемии и электролитов.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 534-535. - определение уровня витаминов в крови
По данным исследований специалистов ESPGHAN дети с ДЦП, на фоне неадекватного питания составляют группу риска по дефициту железа и витаминов: витамина D, фолиевой кислоты, витамина B12. Это требует контроля данных показателей в динамике и своевременной коррекции при выявлении дефицита.
Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242–264, AUG 2017.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение состава тела методом биоимпедансометрии; определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии; денситометрия
- определение состава тела методом биоимпедансометрии
Биоимпедансометрия - метод изучения состава тела, основанный на измерении электрической проводимости биологических тканей, позволяющий по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела: анализ жировой массы, тощей массы, активной клеточной массы (клетки мышц и органов, нервные клетки) и общего содержания жидкости в организме.Оценка фазового угла позволяет оценить состояние питания и наличие катаболической направленности обмена веществ при снижении показателя менее 4,4. С помощью биоимпедансометрии можно проводить анализ и динамический контроль композиционных составляющих тела с последующей оценкой эффективности нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198. - определение уровня основного обмена методом непрямой калориметрии или с помощью специализированных формул, учитывающих возраст и данные антропометрии
Для оценки уровня основного обмена применяется непрямая калориметрия. Метод заключается в определении энерготрат в состоянии покоя по скорости потребления кислорода и скорости выделяемого углекислого газа (каждому литру кислорода соответствует определенное количество энергии). На основании полученных показателей проводится оценка скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. По результатам обследования проводится решение вопроса о коррекции рациона с учетом выявленных изменений.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю.В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 18-20. - денситометрия
В связи с тем, что остеопения у детей с ДЦП является серьезной проблемой, на фоне неполноценного питания и вынужденного ограничения двигательной активности, необходимо проводить оценку минеральной плотности костной ткани. Эксперты ESPGHAN рекомендуют использовать метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника и бедренной кости.
Claudio Romano; Myriam van Wynckel; Jessie Hulst; Ilse Broekaert; Jiri Bronsky; Luigi Dall’Oglio; Nataša F. Mis; Iva Hojsak; Rok Orel; Alexandra Papadopoulou; Michela Schaeppi; Nikhil Thapar; Michael Wilschanski; Peter Sullivan; Frédéric Gottrand. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 65(2):242–264, AUG 2017.
Henderson RC. Bone density and other possible predictors of fracture risk in children and adolescents with spastic quadriplegia. Dev MedChild Neurol 1997;39:224–7
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести. Дефицит массы тела легкой степени тяжести (Z-score ИМТ = -1,28). Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопения. Дефицит витамина D
- Детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести. Дефицит массы тела легкой степени тяжести (Z-score ИМТ = -1,28). Нарушение минеральной плотности костной ткани: остеопения. Дефицит витамина D
У ребенка с детским церебральным параличом, имеет место белково-энергетическая недостаточность, сопровождающаяся дефицитом соматического пула белка и жировой массы, что подтверждают данные антропометрии и биоимпедансометрии: дефицит массы тела, легкой степени тяжести (Z-score ИМТ = -1,28) за счет всех композиционных составляющих тела по данным биоимпедансометрии. А также имеет место остеопения и дефицит витамина D, о чем свидетельствуют снижение уровня витамина Д в крови и снижение минеральной плотности костной ткани 27% (Z-Score =-2,3) по данным денситометрии.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рот
- рот
Отсутствие нарушений принятия пищи и процесса глотания, съедаемый объем за одно кормление 300 мл и длительность кормления не более 30 минут свидетельствуют о необходимости продолжить кормление через рот.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.3. Показания и выбор метода энтерального питания. с. 546-552 .
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полимерная изокалорийная; 20
- полимерная изокалорийная; 20
У ребенка с детским церебральным параличом, с дефицитом массы тела легкой степени тяжести продуктом выбора является назначение полимерной изокалорийной смеси объем нутритивной поддержки составляет до 20% от общего объема суточного рациона: 2 дополнительных приема пищи (полдник и на ночь (примерно за 30 минут до сна)).
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 18.2 Специализированные смеси для энтерального питания. с. 544-546.
Энтеральное питание у детей. Практическое руководство под редакцией профессора Ю. В. Ерпулёвой. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2019г, с. 34-37.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-х дополнительных приемов пищи
- 2-х дополнительных приемов пищи
При дефиците массы тела легкой степени тяжести (Z-score ИМТ = -1,28) старт нутритивной поддержки осуществляется с полимерной изокалорийной смеси 20% лечебного продукта от суточного объема рациона. Лечебный продукт вводится в дополнительные приемы пищи.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с учетом базовой энергетической потребности, мышечного тонуса, физической активности
- с учетом базовой энергетической потребности, мышечного тонуса, физической активности
Зная показатели основного обмена и двигательную активность ребенка, можно рассчитать индивидуальную потребность в суточной калорийности рациона. Для определения суточных энерготрат у пациентов неврологического профиля возможно использовать метод Крика, учитывающий мышечный тонус, фактор активности и фактор желаемой прибавки веса.
Practical Approach to Pediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition/ ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN, Volume 51, November 1, Juli 2010.
Goulet O. European Journal of Clinical Nutrition (2010) 64, S2–S4; doi:10.1038/ejcn.2010.38 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение препаратов кальция; витамина D в лечебной дозе на фоне нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий
- назначение препаратов кальция; витамина D в лечебной дозе на фоне нутритивной поддержки и реабилитационных мероприятий
Нарушение двигательной активности и неполноценное питание у ребенка с детским церебральным параличом влияет на снижение минеральной плотности костной ткани. Оптимизация рациона, и подключение препаратов кальция показано с целью улучшения минерализации скелета. Дополнительный прием витамина D в лечебной дозе, а также увеличение объема двигательной активности и физической нагрузки, на фоне приема минеральных комплексов и витамина D способствует улучшению всасывания кальция и его отложению в костной ткани.
Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. Щепдягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В. и др. 2005 г. с. 17-19.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массу тела и базовую энергетическую потребность
- массу тела и базовую энергетическую потребность
Расчеты потребности детей в жидкости проводятся на массу тела, на поверхность тела и на калорийность (на 100 ккал основного обмена необходимо 100 мл жидкости).
Вельтищев Ю.Е. Ермолаев М.В. Ананенко А.А. Князев Ю.А. Обмен веществ у детей. // Москва «Медицина» 1983. с.27.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализации нутритивного статуса
- нормализации нутритивного статуса
Длительность нутритивной поддержки определяется показателями нутритивного статуса, а не временными рамками.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Клиническая диетология детского возраста. Под редакцией Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо. Руководство для врачей, 2-е издание. Медицинское информационное агенство. Москва. 2015 г. Глава 17. Оценка нутритивного статуса у детей. с. 525-536.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антропометрических методов
- антропометрических методов
Ключевым методом оценки нутритивного статуса ребенка при физикальном обследовании является антропометрия в динамике, в ходе которой определяют массу тела, длину/рост, толщину кожных складок над трицепсом, над бицепсом, под лопаткой, окружность средней трети плеча. Динамика антропомотрических показателей свидетельствует о восстановлении соматического пула белка.
Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство. Под редакцией проф. Хубутия М.Ш., проф. Поповой Т.С., проф. Салтанова А.И. 10: Оценка питательного статуса и определение потребности в нутритивной поддержке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2014г, с.170-198.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)