Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 63 — задача № 63
В кардиохирургический центр поступает ребенок 5 дней, весом 2,1 кг в тяжелом состоянии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В кардиохирургический центр поступает ребенок 5 дней, весом 2,1 кг в тяжелом состоянии.
Жалобы
Анамнез заболевания
За предыдущие сутки выявлено резкое ухудшение состояния в виде нарастающей одышки, анурии в течение 1 часа. Была подключена инфузия вазопростана (простагландина Е1) 0,025 мкг/кг/мин, со временем незначительная положительная динамика.
Анамнез жизни
У отца в дошкольном возрасте было выполнено оперативное лечение по поводу врожденного подклапанного стеноза аорты.
Объективный статус
При осмотре ребёнка кожные покровы серые. Ребенок вялый, адинамичный. Одышка до 50 в мин. Сатурация на верхних конечностях 100%, на нижних конечностях 85%. ЧСС 190 уд. в мин., АД на правой верхней конечности 55/40 мм рт. ст., на нижних конечностях АД не определяется. Пульс на верхних конечностях отчетливый, на нижних конечностях не определяется
Результаты обследования
Анализ газов крови
По данным газов крови рH - 7,21; рO2 – 50 мм рт. ст.; рСO2 – 80 мм рт. ст.; лактат – 12 м.моль/л; калий – 4,2 м.моль/л; натрий - 142 м.моль/л; кальций – 1,2 м.моль/л; BE - 10 м.моль/л.
Гормоны щитовидной железы
Без отклонений от нормы
Результаты обследования
ЭХОКГ
Полость левого желудочка достаточного объема. В полости левого желудочка определяются две папапиллярные мышцы. Увеличены полости обеих предсердий. Показатели сократимости левого желудочка в норме. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Сократительная способность миокарда правого желудочка в норме. Диаметр митрального клапана 12 мм. Регургитация на митральном клапане 0-1 ст. Аортальный клапан: трехстворчатый, диаметр клапана 7 мм, регургитация 0-1 ст. Восходящая аорта диаметром 8 мм, дуга аорты диаметром 4 мм, в области перешейка аорта сужена до 1 мм, нисходящая аорта диаметром 5 мм. Пиковый градиент на уровне перешейка аорты 50 мм рт. ст., средний -33 мм рт. ст. Открытый артериальный проток в стадии закрытия, открытое овальное окно 5 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Коарктация аорты
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ газов крови
- анализ газов крови
Анализ газов крови является неотъемлемой частью диагностики и ведения пациентов для оценки статуса оксигенации и кислотно-щелочного баланса организма.
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭХОКГ
- ЭХОКГ
У детей и у взрослых с коарктацией аорты рекомендуется трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ): с определением степени и характера обструкции на границе дуги и нисходящей аорты, наличия и гемодинамической значимости ОАП, анатомии дуги аорты (положение дуги, диаметр и протяженность каждого из сегментов, характер отхождения брахицефальных ветвей, наличие прочих особенностей строения), размеров восходящей аорты и ее клапанного кольца (в том числе, Z-score показатель), анатомия клапана аорты и гемодинамика (количество и функциональность створок, стеноз/регургитация), оценить степень «магистральности» кровотока в брюшной аорте
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Коарктация аорты
- Коарктация аорты
Локальное сужение на уровне перешейка аорты, отсутсвие анатомических изменений в левом желудочке, клапанах (митральный, аортальный) и гипоплазии восходящей аорты, говорит о коарктации аорты.
«Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца».
https://racvs.ru/custom/files/clinic/Nac_rec_VPS_deti.pdf
Раздел 6.1, стр. 77
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить дозу инфузию вазопростана (простагландина Е1) до 0,1 мкг/кг/мин с последующим титрованием
- увеличить дозу инфузию вазопростана (простагландина Е1) до 0,1 мкг/кг/мин с последующим титрованием
При закрывающемся артериальном протоке увеличение дозировки простагландина Е1позволяет быстро открыть артериальный проток и стабилизировать пациента, а титрование позволяет подобрать нужную дозировку препарата для поддержания артериального протока открытым
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральную компьютерную томографию с контрастом
- мультиспиральную компьютерную томографию с контрастом
С помощью контрастного томографического исследования можно получить достоверные сведения об анатомии грудной аорты и ее ветвей (в т.ч., получить трехмерное изображение), что позволяет прогнозировать техническую реализуемость различных способов хирургической коррекции КА и на этом основании избирать оптимальную, в каждом конкретном случае, тактику хирургического лечения.
Уровень доказательности A (КЛАСС I).
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Z score
- Z score
Наиболее точная диагностика гипоплазии дуги аорты производится с помощью показателя Z score. Чувствительность метода 87%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение нескольких часов
- в течение нескольких часов
Назначение простагландина Е1 может оказаться неэффективным в отношении реканализации артериального протока, что обычно требует срочного хирургического вмешательства
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стентирование перешейка аорты
- стентирование перешейка аорты
При критических коарктациях аорты стентирование перешейка является наиболее оптимальной стратегией лечения коарктации аорты и сопровождается низкой летальностью в отличии от открытых хирургических вмешательств
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2019
(1)
https://racvs.ru/custom/files/clinic/Nac_rec_VPS_deti.pdf
раздел 6.9.6., стр. 98
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парадоксальная гипертензия
- парадоксальная гипертензия
Частота парадоксальной гипертензии в послеоперационном периоде, даже у новорожденных пациентов составляет 60-100%
«Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца».
https://racvs.ru/custom/files/clinic/Nac_rec_VPS_deti.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формирование косого расширенного анастомоза аорты по типу «конец в конец» с резекцией суженного участка аорты
- формирование косого расширенного анастомоза аорты по типу «конец в конец» с резекцией суженного участка аорты
Рекомендуемым методом коррекции коарктации аорты является резекция суженного участка аорты (у новорожденных – с максимально возможным иссечением участков стенки аорты, содержащих дуктальную ткань в субэндотелиальном слое) с наложением непосредственного, «косого расширенного» анастомоза типа «конец в конец» между дугой и нисходящей аортой, шовным материалом минимально допустимого сечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
При относительно небольших размерах доступа достигается высококачественная визуализация восходящего отдела, дуги, нисходящего отдела аорты, брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии, что позволяет осуществить безопасную эффективную резекцию дуктальной ткани с формированием косого расширенного анастомоза аорты
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекоарктация аорты
- рекоарктация аорты
Наличие градиента давления между руками и ногами, со сниженной пульсацией на ногах, говорит о возврате коарктации аорты
Клинические рекомендации Минздрава России. Коарктация аорты, 2019
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)