Инфекционные болезни - кейс 72 — задача № 72
28 июля врач – инфекционист вызван на консультацию в приемный покой многопрофильной больницы к пациенту М, 33-х лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
28 июля врач – инфекционист вызван на консультацию в приемный покой многопрофильной больницы к пациенту М, 33-х лет.
Жалобы
На повышение температуры тела до 39,0°С, головную боль, слабость, утомляемость, потливость, боль и припухлость в правом паху.
Анамнез заболевания
* Болен 6-е сутки. Заболел остро с озноба, подъема температуры до 39,8ºС, появились потливость, слабость, головня боль, исчез аппетит. На следующий день присоединился непродуктивный кашель. Температура тела продолжала держаться на высоких цифрах (38,5 - 39,5ºС), сохранялось плохое самочувствие.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты (парацетамол)
* На 4-5 день болезни заметил припухлость в правом паху, незначительные болевые ощущения возникали только при прикосновении.
* В связи с сохранением высокой температуры вызвал бригаду «Скорой помощи».
Анамнез жизни
* Менеджер по персоналу (HR-менеджер)
* Проживает в отдельной квартире, в свободных отношениях.
* Вредные привычки: отрицает
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Перенесенные заболевания: аппендэктомия (в детстве), ОРВИ, коронавирусная инфекция (COVID-19).
* Эпиданамнез: со слов больного, является сторонником ЗОЖ: покупает только фермерские продукты (масло, сыр, творог), часто практикует сыроедение (термически не обработанные овощи), делает пробежки в ближайшей лесопарковой полосе и занимается йогой на природе.
* Прививочный анамнез: дату последней прививки сказать не может. От гриппа не прививался
Объективный статус
* Температура тела 38,9ºС
* Отмечается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер. Кожные покровы чистые: сыпи, геморрагий нет.
* На медиальной поверхности средней трети правой лодыжки определяется язвенный дефект размером 5х7 мм с приподнятыми краями, покрытый желтоватой корочкой
* По внутренней поверхности правого бедра пальпируется увеличенный лимфатический узел 35х25 мм, слабо болезненный, плотноэластической консистенции, кожа над ним не изменена. Лимфоузлы других групп не увеличены.
* Слизистая ротоглотки нормальной окраски.
* В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин.
* АД-110/70 мм рт. ст, ЧСС – 90 уд. в мин.
* Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было сутки.
* Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
* В сознании, адекватен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторного метода обследования
РПГА на полуколичественное определение антител к Francisella tularensis
| Параметр | Референсные значения | Результат |
| Anti-Francisella tularensis | ≥ 1:100 – условно - диагностический титр у невакцинированных лиц | 1:180 |
Титры антител к Francisella tularensis в РПГА:
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туляремия, ульцерогландулярная форма
Дополнительная информация
Через одну неделю от начала лечения паховый л/у увеличился в размерах до 60 х 80 мм, появилась спаянность узла с кожей, отмечается флюктуация. Лихорадки нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) на полуколичественное определение антител к _Francisella tularensis_
- реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) на полуколичественное определение антител к _Francisella tularensis_
Основные серологические методы - РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу 1-й недели
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туляремия, ульцерогландулярная форма
- Туляремия, ульцерогландулярная форма
Учитывая острое начало с выраженного интоксикационного синдрома (озноб, лихорадка, головная боль, слабость, потливость, отсутствие аппетита), наличие первичного аффекта (язвочка с приподнятыми краями), формирование регионального бубона (слабо болезненный, плотно-эластической консистенции, кожа над ним не изменена), данные эпидемиологического анамнеза (ежедневное нахождение в лесопарковой зоне), данные лабораторного исследование (обнаружение диагностических титров антител к туляремии), можно думать о диагнозе: туляремия, ульцерогландулярная форма
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ
- умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ
В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пустулой, преобразующейся в безболезненную язву с приподнятыми краями со скудным, серозно-гнойным отделяемым
- пустулой, преобразующейся в безболезненную язву с приподнятыми краями со скудным, серозно-гнойным отделяемым
При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в отличие от бубонной, в месте внедрения возбудителя образуется язва - первичный аффект. Она обычно развивается при трансмиссивном, реже - при контактном заражении. Местный процесс последовательно проходит стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы, которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную небольшую (5-7 мм) правильной круглой формы язву. Края ее приподняты, отделяемое серозно-гнойное, скудное. В 15% случаев язва остается незамеченной. Обычная локализация первичного аффекта - открытые части тела (шея, предплечья, голени).
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: депигментированную рубцовую атрофию
- депигментированную рубцовую атрофию
Язва заживает под коркой в течение 2-3 нед и дольше. После отторжения корочки остается депигментированный атрофический рубец.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренной болезненностью без явлений лимфангита
- умеренной болезненностью без явлений лимфангита
Местный кожный процесс сопровождается формированием регионарного бубона со всеми характерными признаками. Лимфангит для язвенно-бубонной формы туляремии не характерен. +
Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: содоку
- содоку
При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить чуму, сибирскую язву, неспецифический лимфаденит, туберкулез, сепсис, малярию, бруцеллез, паротит, доброкачественный лимфоретикулез, ИМ
Таблица 20.30. Дифференциальная диагностика туляремии, чумы, гнойного лимфаденита, инфекционного мононуклеоза, сибирской язвы и содоку
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Дифференциальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминогликозиды и тетрациклины
- аминогликозиды и тетрациклины
Основные этиотропные препараты - аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения).
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10-14 дней (до 5-7-го дня нормальной температуры).
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иссечения лимфоузла с капсулой
- иссечения лимфоузла с капсулой
Реже отмечают нагноение (с конца второй - начала третьей недели). При этом кожа над ЛУ краснеет, узел спаивается с кожей и становится более болезненным, появляется флюктуация. В дальнейшем образуется свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной. В этом случае заживление или рассасывание бубона происходит очень медленно, волнообразно, часто с рубцеванием и склерозированием ЛУ. В связи с этим при нагноении и четкой флюктуации рекомендуется иссекать узел, это ускоряет заживление. +
При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство: иссечение нагноившегося узла с капсулой.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансмиссивный
- трансмиссивный
Таблица 20.29. Формы туляремии и механизм заражения
- Клиническая форма Механизм заражения
- Бубонная (гландулярная) Контактный
- Язвенно-бубонная (ульцерогландулярная) Трансмиссивный
- Глазобубонная (окулогландулярная) Аэрозольный
- Ангинозно-бубонная (ангинозногландулярная) Фекально-оральный
- Абдоминальная (желудочно-кишечная) Фекально-оральный
- Легочная с бронхитическим и пневмоническим вариантами (торакальная) Аэрозольный
- Генерализованная или первично-септическая-
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Клиническая картина
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведении вакцинации
- проведении вакцинации
Основа специфической профилактики - вакцинация. Необходимость в вакцинации определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора на основании анамнеза эпидемиологической обстановки на подведомственной территории.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
20.11. Туляремия. Специфическая профилактика
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)