Психиатрия-наркология

Женщина 63 лет, поступает в сопровождении дочери и внучки.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 63 лет, поступает в сопровождении дочери и внучки.

Жалобы

На общее плохое самочувствие, резкую слабость, головокружение, бессонницу, шаткость походки.

Анамнез заболевания

Злоупотребляет алкоголем с 47 лет, когда мужу после перенесенного инфаркта был выставлен диагноз паркинсонизм, стала выпивать после рабочего дня, для успокоения до 200-250 мл водки. К 49 годам толерантность возросла до 0,5 л водки. После прекращения употребления алкоголя стала отмечать: головокружение, бессонницу, снижение аппетита, боли в сердце, влечение к спиртному. Выпивки носили преимущественно ежедневный характер. В 49 лет лечилась амбулаторно у психиатра-нарколога, после которой была проведена «запретительная процедура». Не употребляла алкоголь до 55 лет. В 55 лет увольняется с работы, в связи с необходимостью ухода за больным мужем. В это время возобновила ежедневное употребление алкоголя. Толерантность составляет до 0,5 л водки в сутки.

Анамнез жизни

Наследственность психическими и наркологическими заболеваниями не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет, адаптировалась легко, училась на «4» и «5». По характеру всегда была очень общительной, сильной, волевой, любит чистоту и порядок. Занималась спортивной гимнастикой, акробатикой, играла на кларнете в духовом оркестре во дворце культуры. После успешного окончания 8 классов училась в медицинском училище и закончила его с красным дипломом. Но в медицинский институт поступить не смогла. Всю жизнь работала медицинской сестрой в медицинских учреждениях. Последние годы работала мед. сестрой в детском саду. В настоящее время находится на пенсии.

Объективный статус

Соматический статус. Среднего роста, нормального питания. Кожные покровы бледные, видимые слизистые чистые. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 180/110 мм. рт. ст. ЧСС 85 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень +2 см. Температура тела 36,5°С. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с двух сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус. Лицо симметричное, язык по средней линии. Зрачки равны (D=S), реакция на свет вялая. В позе Ромберга пошатывается, ПНП выполняет с трудом. Тремор пальцев вытянутых рук. Сухожильные рефлексы симметричные, снижены. Отмечается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Чувствительность снижена на нижних конечностях.

Психический статус. В сознании, ориентирована во времени, месте, в собственной личности правильно. Одета опрятно. Фон настроения снижен, плаксива. Речь тихая, внятная. В беседу вступает неохотно, соблюдает дистанцию, немногословна. Влечение к алкоголю отрицает. Отвечает на поставленные вопросы в плане заданного. Сознание болезни формальное. Обращение за помощью вызвано инициативой дочери. Жалуется на головокружение, бессонницу, шаткость походки. Настроена на короткий курс лечения.

Результаты лабораторного метода обследования

Биохимический анализ крови на определение непрямых биомаркеров

АЛТ 22,8 U/l, АСТ 29,4 U/l, ГГТ 68,1

Общий анализ мочи

Примечание: лейкоциты-15-20 в п/зрения бактерии небольшое кол-во, оксалаты-умеренное кол-во	Физико-химические свойства мочи	Наименование теста	Результат
Единицы измерения	Референсные значения	Цвет	светло-желтый
	оттенки желтого цвета	Прозрачность	прозрачная
	прозрачная	Относительная плотность	1,017
г/мл	1,005- 1,025	Реакция(рН)	6,5
ед	Пациенты старше 1 года: 5,5-7,0	Лейкоциты (эстераза)	10
кл/мкл	отрицательно	Нитриты	отрицательно
	отрицательно	Белок	0,10
г/л	<0,14	Глюкоза - полуколич.	отрицательно
м моль/л	отрицательно	Кетоны	отрицательно
ммоль/л	отрицательно	Уробилиноген	норма
мкмоль/л	норма	Билирубин	отрицательно
мкмоль/л	отрицательно	Эритроциты (хим. реакция на гем.)	отрицательно
мг/л	отрицательно

Результаты обследования

Комбинация биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDT

АЛТ 22,8 U/l, АСТ 29,4 U/l, ГГТ 68,1 CDT - 34,1 Ед/л

Заключение из исходной задачи