Психотерапия - кейс 18 — задача № 18
Женщина 24 лет пришла на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 24 лет пришла на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* непонимание на работе;
* экзистенциальный кризис.
Анамнез заболевания
* Осенью позапрошлого года впервые развился, со слов больной, «выраженный психологический спад». Снизилось настроение, пропали интересы, ухудшилась мотивация к деятельности, почти перестала испытывать радость. Целыми днями находилась в эмоционально плохом состоянии. Возникло ощущение, что не хватает ни на что энергии, выросла утомляемость. Повысилась сонливость. Спала по 10 часов в сутки. Утром приходилось вставать по будильнику на работу, при этом чувствовала себя вялой, невыспавшейся. В выходной день могла долго лежать в кровати после пробуждения. Ухудшилась работоспособность. Стали возникать проблемы на работе. Не понимала, что с ней происходит. Однако к марту текущего года стала чувствовать себя лучше. Само по себе выровнялось настроение. Появились силы. В апреле прошлого года чувствовала себя уже «нормально», «так как всегда». В июле на фоне удачно идущих дел на работе и в целом хорошего настроения, познакомилась с молодым человеком. Возникло чувство влюбленности. Отношения с ним продолжались не долго, однако после расставания сильно не переживала, продолжала находиться на эмоциональном подъеме. Ощущала прилив сил и активности. Строила многочисленные оптимистичные планы на будущее. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Могла спать по 6 часов в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. Много работала. Такое состояние продлилось до конца августа прошлого года. Далее, до апреля текущего года, чувствовала себя относительно стабильно, работала.
* С апреля психическое состояние вновь начало меняться. Возникло ощущение эмоционального подъема, прилива сил и активности. Повысилась работоспособность. Выросла общительность. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Могла спать по 6 часов в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. Предлагала на работе различные новые идеи, но не находила понимания коллег и руководства. В связи с этим стала испытывать напряжение. Возникло ощущение, что находится в кризисе, что эта деятельность ей не подходит и необходимо ее поменять. Решила обратиться к психотерапевту за консультацией.
Анамнез жизни
* Родилась вторым по счету ребенком. Есть старший брат.
* Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась своевременно, в соответствии с возрастом.
* Отец злоупотреблял алкоголем, периодически вел себя агрессивно по отношению к членам семьи, в том числе больной. Мог кричать, применить физическую силу.
* Мать внешне эмоционально спокойная, «уравновешенная», оказывающая поддержку, гиперопекающая.
* Посещала детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошла с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «неоднозначный», имела несколько подруг и друзей, была активной, общительной. При этом в старшей школе был период, когда подвергалась эмоциональной травле со стороны некоторых учеников. Училась хорошо по тем предметам, которые нравились. Больше любила естественные науки. После окончания школы поступила в университет. Хорошо адаптировалась в коллективе сверстников, учиться нравилось.
* После окончания университета устроилась на работу в крупную компанию, где работает по настоящее время.
* Проживает на съемной квартире.
* Алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотических веществ отрицает.
* Профессиональных вредностей не имела.
* Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 86 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 125/75мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчива, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена. Двигательно активна, суетлива. Жестикулирует. Чувство дистанции несколько снижено. На вопросы отвечает по существу. Увлеченно рассказывает о своих переживаниях, говорлива, демонстративна, однако может внимательно слушать врача. Периодически улыбается. Сообщает о том, что приблизительно 4 недели находится в эмоционально приподнятом состоянии. Отмечает повышенную энергичность, деятельность, вместе с тем «какую-то нехорошую физическую взбудораженность, напряжение, суетливость», связанные с непониманием на работе. Периодически отвлекается на новые мысли. Сохраняет частично критику, считает, что возможно находится в не совсем оптимальном состоянии, связанным с «экзистенциальным кризисом». Рассматривает визит к психотерапевту как шаг на пути к личностному росту, много об этом читала в социальных сетях. Настороженно относится к фармакотерапии, опасается, что лекарства могут «затормозить». При этом выражает желание участвовать в «психологических консультациях». Мышление ускоренное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 5-6 часов, после пробуждения и в течение дня чувствует себя бодрой.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
- Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
А. Текущий эпизод расстройства подпадает под критерии гипомании(F30.0).
Б. Присутствует по крайней мере один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального эпизода(F30.0) и один эпизод в прошлом подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: агрессия, направленная на больную в детском возрасте
- агрессия, направленная на больную в детском возрасте
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо оценить развитие и изменение характера расстройств настроения и связанные с этим клинические проблемы на протяжении жизни пациента (например, ранняя детская травма).
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 395.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вальпроат натрия
- вальпроат натрия
На начальном этапе терапиигипомании показана монотерапия одним из нормотимических препаратов: при веселой (эйфорической) мании - солями лития или вальпроатами, а при гневливой – вальпроатами или карбамазепином.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: способствует началу приема лекарств
- способствует началу приема лекарств
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триггерных ситуаций
- триггерных ситуаций
Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Пациента просят написать, что произошло перед возникновением аффективного эпизода. Такая запись позволяет оценить, что способствует изменению состояния. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях.
Психотерапия: Учебник. 2-е изд. /Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2002. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 252.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проработка эмоциональных и социальных последствий эпизода
- проработка эмоциональных и социальных последствий эпизода
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе, самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих, включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность, риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сотрудничество при лечении
- сотрудничество при лечении
Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса, установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом.
Психотерапия: Учебник. 2-е изд. /Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2002. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 238.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обучение стратегиям поведения при продромальных симптомах
- обучение стратегиям поведения при продромальных симптомах
Правильно подобранная терапия обеспечивает нивелирование проявлений болезни, а психообразовательные мероприятия, проводимые на фоне фармакотерапии, обучают пациента регистрировать ранние проявления рецидива и своевременно обращаться за медицинской помощью, что позволяет купировать обострения амбулаторно, возможно, даже без утраты в эти периоды трудоспособности.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 405.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапином
- кветиапином
Эффективность кветиапина доказана как для профилактики маний, так и для профилактики депрессий независимо от индексного эпизода.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 405.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)