Колопроктология - кейс 58 — задача № 58
Пациент К. 50 лет поступил в специализированное колопроктологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 50 лет поступил в специализированное колопроктологическое отделение.
Жалобы
На недержание газов, жидкого и твердого кишечного содержимого.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 1 года. Впервые указанные жалобы появились после перенесенной травмы с рвано-ушибленными ранами промежности.
Анамнез жизни
Рос и развивался по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – водитель
Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд. в мин., АД-120/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по области почек отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Позывы на дефекацию сохранены, пациент не удерживает все компоненты кишечного содержимого.
Результаты обследования
Пальцевое исследование
При осмотре перианальной области язв, мацераций, расчесов нет. Анус зияет. Стенки анального канала рубцово- деформированы. Перианальный рефлекс ослаблен. При пальцевом исследовании тонус сфинктера резко снижен, волевые усилия отсутствуют.
Колоноскопия
Илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, округлой формы.
Во всех отделах толстой кишки определяется кишечное содержимое, что затрудняет детальный осмотр.
Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична, тону кишки нормальный. Слизистая оболочка на доступных для осмотра участках слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.
Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.
Результаты обследования
Эндоанальное ультразвуковое исследование
Ректальный датчик частотой 9 МГц введен на расстояние 10 см от края ануса. На осмотренном участке стенка кишки немного утолщена, до 4 мм, за счет подслизистого и мышечного слоя, при допплерографии в подслизистом слое определяются расширенные сосуды, по спектру кровоток - "венозный". В параректальной клетчатке патологические образования и увеличенные л/у не выявляются. Хирургическая длина анального канала 48 мм. Толщина наружного сфинктера – 11 мм, внутреннего – 2.2 мм. Эпителий-подэпителиальная выстилка немного утолщена до 2.3-2.5 мм, средней эхогенности.
По передней полуокружности, на 11-2 часах по у.ц. структуры внутреннего сфинктера на всем протяжении с переходом на все порции наружного сфинктера и стенку нижнеампулярного отдела прямой кишки не определяются, замещены бесформенными тканями средней и пониженной эхогенности, аваскулярные при допплерографии. Верхний полюс рубцовых тканей расположен на расстоянии 72 мм от края ануса, в данной зоне вышеописанные рубцы подпаяны к проксимальной трети тазовой части уретры (свищевые ходы в данной зоне отчетливо не выявляются).
По задней полуокружности, на 5-7 часах по у.ц. структуры внутреннего сфинктера на всем протяжении с переходом на все порции наружного сфинктера не определяются, замещены бесформенными тканями средней и пониженной эхогенности, аваскулярные при допплерографии.
Левая ножка оттеснена в проксимальном направлении, пучки мышечных волокон в дистальной части не определяются, замещены бесформенными тканями пониженной эхогенности, имеет толщину 8 мм, "условно" вплетается в продольную мышцу под углом 30 градусов.
Правая ножка оттеснена в проксимальном направлении, пучки мышечных волокон в дистальной и средней части не определяются, замещены бесформенными тканями пониженной эхогенности, имеет толщину 5 мм, "условно" вплетается в продольную мышцу под углом 74 градуса.
Свищевые ходы и затеки не выявляются.
При пробах "Вальсальвы" отмечаются сократительные движения и расправление аноректального угла лобково-прямокишечной мышцы
Сфинктерометрия
Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (манометрические признаки) соответствует недостаточности анального сфинктера
III степени с признаками ослабления рефлекторных реакции.
*Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении = среднее давление сокращения + давление покоя.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 3 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пальцевого исследования
- пальцевого исследования
При выполнении пальцевого исследования прямой кишки определяется наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оценивается эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца. Так же при пальцевом исследовании можно выявить наличие ректоцеле и других сопутствующих заболеваний – анальных трещин, неполных внутренних свищей, внутреннего геморроя.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эндоанальное ультразвуковое исследование; сфинктерометрия
- эндоанальное ультразвуковое исследование
Всем пациентам с НАС рекомендовано выполнение эндоанального УЗИ с целью выявления локальных структурных изменений в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1) - сфинктерометрия
Сфинктерометрия – это метод, позволяющий изучить давление в анальном канале в покое и при волевом сокращении. Кроме того, используется метод комплексной сфинктерометрии, позволяющий дополнительно оценить длительное сокращение (утомляемость, выносливость) мышц наружного сфинктера и мышц тазового дна (МТД), пробы с повышением внутрибрюшного давления при кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки, а также тест с натуживанием. Комплексная сфинктерометрия позволяет быстро и практически неинвазивно с помощью многоразового анального датчика давления по показателям давления в анальном канале в покое оценивать тонус сфинктерного аппарата, который практически на 80% определяется тонусом внутреннего сфинктера и только на 20% - тонической активностью наружного сфинктера и МТД. Дополнительно оцениваются волевые сокращения сфинктерного аппарата, обусловленные, в основном, мышцами наружного сфинктера и МТД (m. puborectalis). Также изучается нервно-рефлекторная деятельность запирательного аппарата прямой кишки по пробам с повышением внутрибрюшного давления (кашель и напряжение мышц передней брюшной стенки) и проба с натуживанием (PUSH-тест) для исключения функциональных расстройств дефекации (ФРД).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 3 степени
- Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 3 степени
В настоящее время в клинической практике большее значение классификация, подразделяющая недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, однако при выборе метода лечения, разделение НАС по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера может иметь немаловажное значение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Wexner_
- _Wexner_
Самой распространенной шкалой оценки тяжести анальной инконтиненции является шкала Кливлендской клинки, по которой пациентом самостоятельно оцениваются степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями.
http://www.gnck.ru/rec/recommendation_nas.pdf
Клинические рекомендации. Колопроктология. Под редакцией Ю.А. Шелыгина. 2-е издание, исправленное и дополненное. ООО «ГЭОТАР-Медиа». Москва. 2017г. стр. 202.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грацилопластики
- грацилопластики
Всем пациентам с обширными дефектами мышц сфинктера посттравматической природы, при врожденных аномалиях развития, сопровождающихся отсутствием ЗАПК, и пациентам с тяжелой НАС 2-3 степени, при невозможности коррекции АИ другими методами рекомендовано выполнять мышечные пластики с использованием скелетной мускулатуры
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анального тампона
- анального тампона
Применение анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимым в анальный канал. Тампон имеет два размера: большой (L) и малый (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 ч. Противопоказаниями к использованию служат выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению. При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предоперационном и послеоперационном периоде
- предоперационном и послеоперационном периоде
Электростимуляция нежной мышцы бедра применяется в
* предоперационном периоде для подготовки нежной мышцы бедра к созданию волевого наружного сфинктера;
* в послеоперационном периоде для функциональной коррекции сократительной и нервно-рефлекторной деятельности созданного сфинктера
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Быстрая мышечная усталость и неспособность пациентов произвольно сокращать перемещенную мышцу являются основными причинами, по которым удовлетворительная эффективность традиционной грацилопластики не превышает 50% пациентов, однако по некоторым данным эффективность процедуры может достигать 76,5%
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение курса электростимуляции нежной мышцы бедра
- проведение курса электростимуляции нежной мышцы бедра
Проведение электростимуляции обеспечивает профилактику дегенерации перемещенных мышц, используемых в пластических операциях. Кроме того, она является мощным методом активизации этих мышц, способствуя развитию мышечной силы и тонического напряжения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применение БОС-терапии
- применение БОС-терапии
БОС-терапия, направлена на волевое управление сформированным неосфинктером. Эта консервативная терапия предотвращает атрофию перемещенной мышцы, увеличивает её сократительную способность и формирует возможность сознательного управления неосфинктером.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение профилактического лечения запоров
- проведение профилактического лечения запоров
Натуживание, необходимое для эвакуации твердого стула, может привести к расхождению швов и неэффективности проведенного лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Недостаточность анального сфинктера. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)