Токсикология - кейс 31 — задача № 31
Пострадавший 32 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пострадавший 32 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
Жалобы не предъявляет в виду отсутствия сознания.
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания. Найден соседом по комнате без сознания. Рядом обнаружена пустая бутылка из-под уксусной эссенции (объём бутылки – 150мл). На полу видны следы от рвотных масс. Вызвана бригада СМП. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Уровень сознания – сопор. Жалоб не предъявляет в виду отсутствия сознания. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные, тёплые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отёков нет. Губы, полость рта, язык гиперемированы. Дыхание везикулярное с частотой 20×мин-1, хрипов нет, SaO2 – 97%, АД 150 и 80 мм рт. ст., пульс – 82×мин-1, ритмичный. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400,0 физиологического раствора хлористого натрия, ингаляция кислорода (FiO2 – 0,3) через лицевую маску
Анамнез жизни
Анамнез жизни собрать не удалось в виду отсутствия сознания у пациента.
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – кома I. Фотореакция нормальная, зрачки нормального размера, D=S, мышечный тонус нормальный, периферические рефлексы ослаблены. Кожные покровы и видимые слизистые бледные
* Сердечно-сосудистая система. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 92×мин-1, артериальное давление 110 и 60 мм рт. ст.
* Дыхательная система. Дыхание везикулярное, с частотой 6-8×мин-1, хрипы отсутствуют, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 89%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык, губы, полость рта гиперемированы. Живот обычной формы, симметричный, мягкий, в акте дыхания участвует. Перитонеальных симптомов нет. Диурез по мочевому катетеру, получено 50 мл мочи шоколадного цвета
Результаты обследования
Эзофагодуоденоскопия
При проведении фиброгастродуоденоскопии на стенках грушевидных синусов выявлены налёты фибрина, слизистая оболочка отёчна. Пищевод свободно проходим, во всех отделах определяется гиперемированная, умеренно отёчная слизистая с налётами фибрина, острыми эрозиями и контактной кровоточивостью.
Заключение: химический ожог пищевода в виде эрозивно-фибринозного эзофагита.
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС - 90×мин-1. Вольтаж нормальный. PQ-0,16, QRS – 0,08, QRS не деформирован, зубцы: PI + , PII +, PIII + ; ТI + , ТII +, ТIII +, QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение. Признаков патологии миокарда не выявлено
Результаты обследования
Газовый состав артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37℃):
| *Показатель* | *Значение* | *Норма* |
| pH | 7,3 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 86 мм рт. ст. | 98-110 мм рт. ст. |
| pCO2 | 45 мм рт. ст. | 35-45 мм рт. ст. |
| HCO3- | 23 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | минус 9,7 ммоль/л | минус 2,3-2,3 ммоль/л |
| SO2 | 93% | 98-100% |
Результаты обследования
Rg-исследование органов грудной клетки
Корни лёгких не расширены, малоструктурны, легочной рисунок не изменён, тень сердца расширена за счёт левых отделов. Слева в нижнем легочном поле однородная инфильтрация с чёткими контурами.
Заключение: Rg-признаки правосторонней пневмонии
Результаты обследования
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Значение* | *Норма* |
| АЛТ | 52 Ед/л | 7-31 Ед/л |
| Альбумин | 38 г/л | 35-52 г/л |
| АСТ | 47 Ед/л | 4-32 Ед/л |
| Белок общий | 63 г/л | 64-83 г/л |
| Билирубин общий | 22 мкМ/л | 0-20 мкМ/л |
| K+ | 5,3 мМ/л | 3,7-5,4 мМ/л |
| Мочевая кислота | 318 мкМ/л | 142-340 мкМ/л |
| Мочевина | 9,6 мМ/л | 1,7-8,3 мМ/л |
| Глюкоза | 6,3 мМ/л | 4,1-5,9 мМ/л |
| Креатинин | 126 мкМ/л | 74-110 мкМ/л |
| Na+ | 140 мМ/л | 120-150 мМ/л |
Результаты обследования
Содержание свободного гемоглобина в крови и моче
Свободный гемоглобин крови – 9 г/л, в моче – 7 г/л.
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости
При проведении УЗИ ОБП выявлены диффузные изменения паренхимы почек, гепатомегалия, умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, выраженный пневматоз тонкого кишечника.
Заключение: УЗИ признаки острой гепатопатии, нефропатии.
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи
| *Показатель* | *Значение* | *Норма* |
| Цвет | шоколадно-коричневый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | мутная | прозрачная |
| Удельная плотность | 1,034 г/мл | 1,018-1,03 г/мл |
| Лейкоциты | 5 | 0-10 в 1 мкл |
| Белок | 8 г/л | 0-0,3 г/л |
| Глюкоза | 0 | 0 |
| Эритроциты | 14 | 0-5 в 1 мкл |
| Гемоглобин | 7 г/л | 0 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острое отравление уксусной кислотой. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода. Острая почечно-печёночная недостаточность. Аспирационная пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагодуоденоскопии
- эзофагодуоденоскопии
Для установления распространенности ожога пищеварительного тракта после перорального употребления уксусной эссенции применяют метод фиброгастродуоденоскопии. Выделяют ожоги легкой степени, средней степени и тяжелой степени
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газовый состав артериальной крови
- газовый состав артериальной крови
У пациента выявлены признаки дыхательной недостаточности (тахипноэ, снижение сатурации), из анамнеза известно, что около пациента были обнаружены рвотные массы (вероятна аспирация рвотных масс). Для оценки оксигенации необходимо исследовать газовый состав артериальной крови
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Rg-исследование органов грудной клетки
- Rg-исследование органов грудной клетки
Инструментально-функциональное обследование является неотъемлемой частью диагностического процесса и осуществляется в плане контроля за состоянием пациента. Обязательным при пероральным отравлением уксусной кислотой, сопровождающейся аспирацией желудочного содержимого, является проведение рентгенографии органов грудной клетки
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
У пациентов с отравлением уксусной эссенцией необходимо исследовать биохимический анализ крови для определения степени повреждения печени. Целесообразно определение активности внутриклеточных ферментов, креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, электролитов.
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: содержание свободного гемоглобина в крови и моче
- содержание свободного гемоглобина в крови и моче
Для установления гемолиза после острого отравления уксусной эссенцией необходимо определить уровень свободного гемоглобина в крови. Гемоглобин поступает в кровь вследствие осмотического разрушения эритроцитов. Следует при этом иметь в виду, что отсутствие гемолиза не исключает отравление уксусной эссенцией
Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме крови свыше 1,0-1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи, от красного, до вишневого в зависимости от уровня гемоглобинурии
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1) - анализ крови на гемоглобин
Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме крови свыше 1,0-1,5 г/л и проявляется изменением окраски мочи, от красного, до вишневого в зависимости от уровня гемоглобинурии
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследовать общий анализ мочи; выполнить УЗИ органов брюшной полости
- исследовать общий анализ мочи
Интоксикация уксусной кислотой приводит к нарушению структуры и функции почек, вызванной повреждением свободным гемоглобинов в условиях внутрисосудистого гемолиза. Для оценки функции почек необходимо исследовать общий анализ мочи
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1) - выполнить УЗИ органов брюшной полости
Для оценки состояния почек при остром отравлении уксусной эссенцией целесообразно проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (почек)
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острое отравление уксусной кислотой. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода. Острая почечно-печёночная недостаточность. Аспирационная пневмония
- Острое отравление уксусной кислотой. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода. Острая почечно-печёночная недостаточность. Аспирационная пневмония
В анамнезе у пациента – употребление уксусной эссенции с целью совершения суицидальной попытки. Выявлены признаки химического ожога пищеварительного тракта. Обнаружен свободный гемоглобин в крови и моче. Определены признаки токсического поражения печени и почек. Выявлены признаки ингаляционной травмы и аспирационной пневмонии
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
Отравление уксусной кислотой средней степени тяжести характеризуется следующими признаками: гемолиз, гемоглобинурия 5-10г/л, токсическая нефропатия средней степени тяжести (протеинурия, уровень остаточного азота и мочевины в пределах нормы, умеренное повышение креатинина), токсическая гепатопатия легкой или средней степени тяжести (повышение уровня билирубина, АлАТ, АсАТ, общей активности ЛДГ)
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: искусственной вентиляции лёгких
- искусственной вентиляции лёгких
У пациента в отделении скорой помощи возникли показания для перевода на искусственную вентиляцию лёгких: брадипноэ (менее 8×мин-1), снижение SaO2 менее 90%, угнетение сознания (кома I)
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4% раствора гидрокарбоната натрия
- 4% раствора гидрокарбоната натрия
Для лечения гемолиза, вызванного отравлением уксусной эссенцией, необходимо внутривенное введение гипертонического (10–20%) раствора глюкозы и раствора натрия гидрокарбоната (4%), количество которого при гемолизе рассчитывают по формуле: масса тела (кг) × BE (ммоль/л).
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепарина
- гепарина
Лечение проводят с применением антикоагулянта прямого действия – гепарина. Его целесообразно использовать еще до развития выраженного синдрома токсической коагулопатии. При средней степени тяжести отравления уксусной эссенцией необходимо подкожное введение 5000-10000ЕД гепарина в сутки в течение 4-5дней
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эуфиллин
- эуфиллин
Острое отравление уксусной эссенцией приводит к формированию острой нефропатии, сопровождающейся снижением диуреза. При олигурии для стимуляции диуреза вводят 10-20 мл 2,4%раствора эуфиллина внутривенно и 5 мл 2% раствора папаверина или дротаверина внутримышечно, а также диуретики – фуросемид. Применение указанных препаратов эффективно в самом раннем периоде острой почечной недостаточности (1-2 сутки)
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие разъедающих веществ. Токсическое действие мыл и детергентов. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)