Неврология - кейс 146 — задача № 146
Женщина 74 лет обратилась за консультативной помощью к врачу-неврологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 74 лет обратилась за консультативной помощью к врачу-неврологу.
Жалобы
На усиление замедленности движений, ощущения «скованности», «напряженности» в мышцах.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 7 лет с появления замедленности движений, больше выраженной в правой руке и ноге. Установлен диагноз «болезнь Паркинсона», получает комбинированную терапию: прамипексол 1,5 мг в сутки, леводопа/бензеразид 200/50 мг по 1 табл. 3 раза в день (600 мг леводопы в сутки) с хорошим эффектом. В течение полугода отмечает снижение эффективности лечения – после обеда «таблетка срабатывает слабее», могут отмечаться «застывания». Иногда действие препарата продолжается около 3 часов с усилением замедленности движений, ощущения «скованности», «напряженности» в мышцах, которое проходит лишь через 40-60 минут после приема очередной дозы препаратов. Наряду с этим, через 1-1,5 часа после приема очередной дозы препарата отмечаются избыточные суетливые движения, жестикуляция, иногда при волнении непроизвольное раскачивание тела, «пританцовывание» на месте. Последние два месяца ощущает «присутствие посторонних людей» за спиной, отмечает быстрый «промельк» в поле зрения силуэта человека.
Анамнез жизни
* У бабушки по линии матери отмечалась деменция в пожилом возрасте;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
Объективный статус
Со стороны соматического статуса без существенных отклонений. По данным осмотра через 1,5 часа после приема таблетки леводопа/бензеразид (мадопара) 200/50 мг: легкая двигательная расторможенность, непроизвольные неритмичные движения в лицевой мускулатуре. Мышечный тонус незначительно повышен по пластическому типу в аксиальной мускулатуре и правых конечностях. Легкая гипокинезия при выполнении динамических проб в правых конечностях. Темп ходьбы снижен, укорочение длины и снижение высоты шага справа. При проверке постуральных рефлексов отклоняется назад (ретропульсия) с самостоятельным восстановлением равновесия. По краткой шкале оценки психического статуса 27 из 30 баллов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром паркинсонизма
- синдром паркинсонизма
Критерии диагностики синдрома паркинсонизма: брадикинезия в сочетании как минимум с одним из двух симптомов: тремором покоя и/или ригидностью.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперкинетический синдром
- гиперкинетический синдром
Гиперкинез – это насильственные, непроизвольные движения.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: феноменом «истощения» эффекта дозы
- феноменом «истощения» эффекта дозы
Проявлением флуктуаций (феномена «истощения» эффекта дозы леводопы) является постепенное ослабление эффекта к концу действия разовой дозы леводопы с его укорочением до 2-3 часов, что приводит к усилению симптомов паркинсонизма в утренние часы или к моменту приема очередной дозы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хорея
- хорея
Хорея – нерегулярные, отрывистые, беспорядочные, хаотичные, иногда размашистые, бесцельные движения, возникающие преимущественно в конечностях. Слабо выраженный хореический гиперкинез может проявляться легким двигательным беспокойством с избыточными суетливыми движениями, моторной расторможенностью, утрированной экспрессией, ужимками и неадекватными жестами.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дискинезии «пика дозы»
- дискинезии «пика дозы»
Хореиформные или дистонические движения, возникающие в туловище, конечностях и мышцах лица на фоне максимального действия принятой дозы леводопы.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: феномен «застывания»
- феномен «застывания»
Самой типичной и трудной проблемой лечения поздних стадий БП является поиск компромисса между необходимостью преодоления гипокинезии и профилактикой или устранением дискинезий. Действительно, в поздних стадиях заболевания, независимо от используемых препаратов, неизбежно возникает дилемма: требующееся увеличение дозы леводопы приводит к нарастанию дискинезии, а ее снижение — к увеличению гипокинезии. Следует помнить, что в большинстве случаев более выраженное дезадаптирующее действие на больного оказывает обездвиженность, а не дискинезии.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжесть заболевания
- тяжесть заболевания
Нозогенными факторами, способствующими развитию флуктуаций, является длительность и стадия болезни Паркинсона.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительность заболевания
- длительность заболевания
У больных болезнью Паркинсона леводопа-индуцированные дискинезии раньше возникают при более раннем дебюте заболевания, если продолжительность болезни более 5 лет.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: малые галлюцинации
- малые галлюцинации
Спектр психотических нарушений включает экстракампильные феномены (ощущения присутствия или прохождения), зрительные галлюцинации, реже галлюцинации других модальностей, иллюзии, бредовые расстройства, нарушения идентификации, делирий.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить прамипексол
- отменить прамипексол
Для коррекции галлюцинаций из схемы лечения следует последовательно удалять препараты, характеризующиеся наиболее низким соотношением противопаркинсонической активности и психотогенного потенциала.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменить схему приема леводопы
- изменить схему приема леводопы
Коррекция дискинезии пика дозы: добавление амантадина, уменьшение суточной и разовой дозы леводопы.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амантадин
- амантадин
Коррекция дискинезии пика дозы: добавление амантадина, уменьшение суточной и разовой дозы леводопы.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)