Пульмонология - кейс 341 — задача № 341

Правильный ответ: развернутый общий анализ крови

• развернутый общий анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и левой боковой проекциях

• пульсоксиметрию

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: +
  пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

• обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и левой боковой проекциях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин); исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)

  обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

• посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

  Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: не обязательной, так как клинико-рентгенологическая картина типична для пневмонии

• не обязательной, так как клинико-рентгенологическая картина типична для пневмонии

  КТ органов грудной полости не является обязательным методом исследования при ВП и выполняется только при наличии определенных показаний. Показаниями к выполнению КТ легких при пневмонии являются:
  
  1) отсутствие изменений на рентгенограмме при наличии клиники
  
  2) при рентгенологическом исследовании выявлены нетипичные для пневмонии изменения
  
  3) рецидивирующая или затяжная пневмония (инфильтрация сохраняется больше 1 месяца)
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИФА для обнаружения антител к ВИЧ

• ИФА для обнаружения антител к ВИЧ

  Всем стационарным пациентам с пневмонией показано выполнение ИФА для обнаружения антител к ВИЧ.
  
  Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести. Приказ МЗ от 2012 г. № 1658н
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, хронической сердечно-сосудистой недостаточностью и др.)

• симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, хронической сердечно-сосудистой недостаточностью и др.)

  Нередко пневмония у данной категории пациентов “дебютирует” симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.).
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г.
  Раздел 2.1 Жалобы и анамнез
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, нетяжелая.
Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c < 7%
Ожирение II cт. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН I, ФК 1

• Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, нетяжелая.
  Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c < 7%
  Ожирение II cт. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН I, ФК 1

  Диагноз внебольничной пневмонии является определенным, т.к. имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани в нижней доле левого легкого; клинические признаки
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t> 38,0°С);
  
  б) кашель с мокротой;
  
  в) физические признаки (фокус крепитации, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  г) нейтрофильный лейкоцитоз 14,5·109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Пневмония развилась до поступления в больницу.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 2.5 Критерии диагноза ВП
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: медленно разрешающейся внебольничной пневмонии

• медленно разрешающейся внебольничной пневмонии

  Термин «медленно разрешающаяся/неразрешающаяся» ВП принят для обозначения тех случаев заболевания, когда рентгенологические изменения сохраняются достаточно длительное время, превосходя ожидаемые сроки обратного развития очагово-инфильтративных изменений в легких. Пожалуй, наиболее точное определение медленно разрешающейся/неразрешающейся ВП было дано S.H. Kirtland и R.H. Winterbauer: «…медленный регресс рентгенологических изменений у иммунокомпетентных больных, характеризующийся уменьшением размеров пневмонической инфильтрации менее чем на 50% к исходу 2-й недели и неполным разрешением к исходу 4-й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины (в частности, достижении апирексии и пр.) на фоне проводимой антибактериальной терапии».
  
  Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 9. Респираторные инфекции.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae , S. aureus

• {nbsp}S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae , S. aureus

  Нетяжелая ВП у пациентов c сопутствующих заболеваний и/или принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих других факторов риска может быть вызвана : S. Pneumoniae, H. Influenzae, C. Pneumoniae, S. aureus, Enterobacterales, Респираторными вирусами
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 3.4. Лечение госпитализированных пациентов
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7 – 10

• 7 – 10

  При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48–72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4 Лечение госпитализированных пациентов
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: не показана, так как у него при поступлении SрO2 91%

• не показана, так как у него при поступлении SрO2 91%

  Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 +
  < 55 мм рт.ст. или SрO2 < 88% (при дыхании воздухом).
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» 2018г. Раздел 3.4.2. Респираторная поддержка
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: мультилобарная инфильтрация, наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры

• мультилобарная инфильтрация, наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры

  К факторам риска неадекватного (позднего) ответа на лечение относят пожилой возраст (> 65 лет), наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН, почечная и печеночная дисфункция, злокачественные новообразования, СД и др.), мультилобарная инфильтрация, наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры, лейкопения, бактериемия, выявление высоковирулентных возбудителей (L. pneumophila, энтеробактерии), особенно при наличии факторов риска инфицирования ПРВ, внелегочные очаги инфекции, нерациональная эмпирическая АБТ.
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018 г
  Раздел 3.4 Лечение госпитальных больных
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)